STS, 12 de Julio de 2004

La parte dispositiva de la sentencia recurrida es del tenor literal siguiente: «Fallamos.- Que desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por don Isidro contra el acto denegatorio presunto del Instituto Catalán de la Salud de su pedida indemnización de daños/perjuicios ; cuyo acto declaramos conforme a Derecho. Sin costas».

Notificada la anterior sentencia la representación procesal de don Isidro presentó escrito ante la Sala de la Jurisdicción del Tribunal Superior de Justicia en Cataluña, preparando recurso de casación contra la misma. Por providencia de fecha 6 de febrero de 2001, la Sala tuvo por preparado en tiempo y forma recurso de casación, admitiéndolo y emplazando a las partes para que comparezcan ante la Sala 3ª del Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones en esta Sala 3ª del Tribunal Supremo, la parte recurrente, se personó ante esta Sala formulando escrito de interposición del recurso de casación, expresando los motivos en los que se ampara. Se designó Magistrado Ponente a quien se pasaron las actuaciones para resolver sobre la admisibilidad o inadmisibilidad del presente recurso de casación, por entender que el recurrente no justificaba en su escrito de preparación del recurso de casación que la infracción de una norma estatal o comunitaria europea ha sido relevante y determinante del fallo de la sentencia; de lo que se dio traslado a las partes, contestando únicamente el recurrente.

Por la Sección 1ª de esta Sala 3ª se dictó auto con fecha 7 de marzo de 2003, en el que se declaraba la inadmisión del recurso interpuesto por la representación procesal de don Isidro y contra ese auto de inadmisión la parte recurrente instó recurso de nulidad de actuaciones.

El recurso de nulidad de actuaciones se resolvió por auto de 6 de noviembre de 2003 por el que la sección primera, de esta Sala Tercera, declaraba la nulidad de actuaciones interesada y la del Auto dictado en fecha 7 de marzo de 2003, y consecuentemente admitir a trámite el recurso de casación. Pasándose las actuaciones, según las reglas de reparto, a esta sección sexta.

Nuestra Sala dio traslado del escrito de interposición del recurso de casación al Instituto Catalán de la Salud, para que formulase, como recurrido, sus alegaciones de oposición, como así hizo dentro del plazo de treinta días que, a tal efecto, le fue conferido.

Conclusas las actuaciones, se señaló para votación y fallo el día TREINTA DE JUNIO DEL DOS MIL CUATRO, en cuyo acto tuvo lugar, habiéndose observado las formalidades legales referentes al procedimiento.

A. En este recurso de casación, que la Sala de instancia tuvo por preparado mediante providencia de 7 de febrero del 2001, y que se ha tramitado ante esta Sala 3ª del Tribunal Supremo de España con el número 1551/2001, don Isidro, que actúa representado por procurador, asistido jurídicamente por abogado, impugna la sentencia del Tribunal Superior de Justicia en Cataluña (sala de lo contencioso-administrativo, sección 1ª), de uno de diciembre de dos mil, dictada en el proceso 1094/1996.

2. En ese proceso contencioso-administrativo, quien aquí recurre en casación impugnaba la denegación por acto ficticio (silencio administrativo con significado negativo), acreditada documentalmente mediante la oportuna certificación expedida en 9 de mayo de 1996 por el Consejero de Sanidad y Seguridad Social de la Generalidad de Cataluña, de la reclamación de 12 de abril de 1996, formulada por aquél, de que se le indemnizara por daños y perjuicios causados, según el reclamante, por acto sanitario practicado en el Hospital general del Valle de Hebrón, del Instituto Catalán de la Salud.

A. Contra la sentencia desestimatoria dictada en el mentado proceso contencioso- administrativo, el actor formalizó recurso de casación ante esta Sala 3ª del Tribunal Supremo, invocando al efecto un único motivo, al amparo del artículo 88.1. letra d) de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa, por infracción del artículo 139 de la Ley 30/1992, en el texto -se precisa en el recurso- «vigente en la fecha de los hechos, anterior a la Ley 4/1999, de 26 de noviembre».

La parte recurrente solicita que llevemos a cabo una integración de hechos, para lo cual invoca el artículo 88.3 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa. Aunque especifica cuáles son esos hechos que la Sala de instancia ha omitido -un total de trece hechos- no invoca qué concreta infracción pretende combatir mediante esa técnica integradora introducida por la vigente ley jurisdiccional. No obstante, y como la utilización por este Tribunal de casación la pide dentro de ese único motivo invocado, en el que considera infringido el artículo 139 de la Ley 30/1992 (en su redacción primera; la reforma de dicho artículo tuvo lugar en 1999, y los hechos a que este pleito se refiere son anteriores), podemos tener por planteada de forma procesalmente correcta esta petición de integración de hechos, con la salvedad que luego hemos de hacer.

2. Ha comparecido también ante este Tribunal de casación, en concepto de recurrido, el Instituto Nacional dela Salud que, cuando a tal efecto fue requerido para hacerlo, formuló sus alegaciones de oposición.

A. Estamos ya en condiciones de analizar el fondo del asunto. Y a tal efecto importa empezar diciendo que lo que en este pleito se viene debatiendo son dos problemas: a) Si los daños por los que se reclama indemnización son meras secuelas de la intervención de columna vertebral a que fue sometido inicialmente el señor Isidro, o, por el contrario, han sido originados por el tratamiento epidural a que fue sometido posteriormente en la Clínica del Dolor del Hospital Valle de Hebrón, dependiente del Instituto Catalán de la Salud. b) Si se respetó el derecho del enfermo a ser informado de las consecuencias de ese tratamiento posterior, antes de dar su consentimiento para ser sometido al mismo.

2. Debemos empezar transcribiendo el fundamento 3º de la sentencia impugnada que, en forma concisa pero muy clara, razona por qué llega a la decisión desestimatoria a la que ha llegado. Dice así ese fundamento 3º: «Tercero.- El actor fundamenta su solicitud indemnizatoria en la realización de unos actos médicos disfuncionales concretamente, la práctica y tratamiento de los bloqueos epidurales realizados el 8-4- y el 28-9 de 1992, en la Clínica del Dolor del Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación de la Vall d´Hebron así como en su falta de consentimiento previo a la realización de dichos actos. En lo que respecta a la necesaria relación de causalidad entre aquellos actos médicos y el estado de salud del Sr. Isidro, a la vista del informe del perito del proceso Sra. Beatriz, bien puede afirmarse que no cabe su apreciación al establecerse que el hacerlo sería muy arriesgado ya que se dictamina que la evolución sufrida por el Sr. Isidro tiene una relación causal con la intervención anterior al tratamiento epidural al constituir una de sus complicaciones posteriores y que, por tanto, el bloqueo epidural fue más coincidente que determinante de las secuelas que padece en la actualidad que, muy probablemente, hubieren sido las mismas de no haberse realizado aquel bloqueo. En cuanto a su falta de consentimiento, aún de existir, que no es el caso, carecería de toda trascendencia, una vez determinado, por las razones ya expuestas, la ausencia de la necesaria relación causal entre el tratamiento epidural y el presente estado de salud del actor».

   Como puede verse, y no sólo por la forma de plantearse el recurso de casación, sino también por lo que expresa ese fundamento 3ª de la sentencia, todo se reduce a una cuestión de prueba y lo que dice la parte recurrente es que la Sala sólo ha tenido en cuenta el dictamen de la perito procesal, Doña Beatriz, marginando el resto del material probatorio -ciertamente no escaso- que obra en las actuaciones, y que, de esa prueba -que, según su leal saber y entender- no ha sido valorada de manera conjunta, resulta plenamente probado que el daño por el que se reclama deriva del posterior tratamiento epidural. Por el contrario, lo que la Sala dice es que eso no ha sido probado. Y como no lo ha sido, el que haya habido o no consentimiento informado -por más que entiende que lo ha habido- carece ya de trascendencia.

3. Una lectura del material que obra en las actuaciones, que es necesario hacer para llevar a cabo la integración de hechos que se nos pide permite obtener los siguientes datos:

   1. El señor Isidro fue intervenido el año 1990, por un padecimiento de lumbalgias de repetición, que venía sufriendo desde diez años antes. Aunque la intervención se desarrolló con absoluta corrección, una vez superado el postoperatorio, el Sr. Isidro continuó sufriendo dolores y presentando, ocasionalmente, impotencia funcional de la extremidad inferior izquierda. Por ello, tuvo que ser atendido en la Clínica del dolor donde se le programó un tratamiento de bloqueo epidural continuo, que -por lo que se nos cuenta en las actuaciones es una técnica consistente en una punción, mediante la cual se introduce un catéter para efectuar el tratamiento directamente en la médula espinal. Conocemos también, por el informe de asistencia que después el paciente realizó una serie de pruebas y sesiones de rehabilitación, recibiendo el alta hospitalaria en fecha 11 de diciembre de 1992. Por este informe, sabemos también que la evolución clínica fue favorable, mejorando el dolor lumbar y la fuerza muscular en la extremidad inferior izquierda. El Centro de Reconocimiento y Evaluación médica en su informe considera, en relación a las punciones, que es una técnica estandarizada que, ciertamente, no está exenta de riesgos, aunque en el caso estudiado, y a la vista de las pruebas documentales presentadas, no se puede deducir que las secuelas se deriven de una mala praxis, sino que se ha de atribuir al riesgo inherente de la técnica en si misma.

   2. De la testifical prestada por el doctor Jose Pablo, Especialista en Anestesiología del Hospital Universitario de Traumatología y Rehabilitación de la Vall d´Hebron, se desprende que la práctica del bloqueo para mitigar el dolor del paciente era el único tratamiento aplicable, el cual se desarrolló sin ningún tipo de incidencia ni complicación y que las lesiones neurológicas sufridas no constituyen una complicación habitual en la práctica de los bloqueos epidurales. Del dictamen pericial emitido por la doctora Beatriz, Especialista en Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor se sabe que la indicación de la práctica del bloqueo epidural fue absolutamente correcta en el caso del Sr. Isidro, dado que había fracasado la cirugía de columna. Y en ese mismo dictamen se dice que la patología neurológica de actor es una complicación muy extraña si se asocia exclusivamente al bloqueo epidural, y que las lesiones de este tipo son complicaciones postquirúrgicas propias del fracaso de la cirugía de columna.

   3. Importa retener, porque lo que dice es razonable, las consideraciones que hace el letrado del Instituto Catalán de la Salud en sus alegaciones de oposición; en las que se nos hace notar que la enfermedad del paciente ha seguido un proceso muy largo, que se retrotrae a 10 años atrás, durante el que se le sometió a una intervención quirúrgica, y en consecuencia no estamos en el caso de una enfermedad repentina, desconocida para el paciente, ni de un tratamiento aislado que sólo hubiera permitido un contacto esporádico con los facultativos. Se trata de un proceso patológico que desemboca en una situación tal que el bloqueo epidural, era el único y último tratamiento posible, es decir, no había alternativa terapéutica, por lo que, «ante la imposibilidad de tratar la etiología del dolor, se decidió tratar el dolor como última alternativa». Sin embargo, no se puede poner en duda que el Sr. Isidro se sometió voluntariamente al tratamiento programado y que, en consecuencia, el bloqueo epidural se realizó con su consentimiento.

4. Establecido lo que antecede, debemos recordar que, en principio y como regla general, la prueba no constituye materia casacional, por más que la jurisprudencia de nuestra Sala ha abierto la posibilidad de que, el Tribunal de casación pueda entrar a analizar la valoración de la prueba hecha por la Sala de instancia, ello sólo puede hacerse cuando se den alguna de estas circunstancias: que la libertad estimativa del Tribunal de instancia haya sido ejercida de manera arbitraria, o de forma irrazonable o no razonada, o cuando se hayan quebrantado las reglas que para la práctica de determinadas pruebas establece la Ley, o cuando la actuación valorativa de aquella Sala haya tenido lugar o suponga la infracción de alguno de los derechos fundamentales que la Constitución reconoce.

   Por ejemplo, en la sentencia de 31 de octubre de 1998 (recurso de casación 5535/1993) este Tribunal tuvo ocasión de decir esto: «... como hemos declarado, entre otras, en nuestra sentencias de fecha 11 de marzo, 28 de abril, 16 de mayo, 15 de julio, 23 de septiembre y 23 de octubre de 1995, 27 de julio y 30 de diciembre de 1996, 23 de junio y 9 de diciembre de 1997, 24 de enero, 23 de marzo, 14 y 25 de abril y 18 de mayo de 1998 (recurso de casación 409/94, fundamento jurídico cuarto), al expresar que es ajeno al significado y finalidad de la casación pretender la sustitución del criterio de la Sala de instancia por el propio a través de una diferente apreciación de la prueba pericial efectuada por aquélla, salvo que se justifique que tal apreciación es irracional o arbitraria, que conculca principios generales del derecho o las normas que regulan la prueba tasada».

   La posibilidad que ofrece ahora el artículo 88.3 de la Ley jurisdiccional de integrar los hechos no es tanto una excepción más, sino aplicación de la prohibición de la arbitrariedad, que cuando vicia el uso de la libertad estimativa del Tribunal hace patente que la valoración de la prueba no se ha hecho conforme a las reglas de la sana crítica.

   Pues bien, lo que la Sala de instancia ha hecho en este caso es identificarse con las suyas las conclusiones del dictamen emitido por el perito de Sala, un dictamen que muestra llamativas coincidencias con algunas de las afirmaciones tomadas de informes obrantes en autos que hemos transcrito más arriba. En esas conclusiones que -traducimos de la lengua catalana en que está escrito- se dice esto: «El señor Isidro presentó, desde la intervención quirúrgica, en 1990, un síndrome de fracaso de la cirugía de columna, o síndrome de "espalda postquirúrgica" o síndrome postlaminectomía con varias complicaciones tardías. La práctica de los tratamientos habituales en esta patología no mejoró su clínica. La aracnoiditis es un signo radiológico que puede desarrollarse a los pocos días o al cabo de años de la intervención quirúrgica, y su síntoma más importante es que produce dolor crónico lumbar acompañado de déficit neurológico de mayor o menor intensidad. Esta es una complicación postoperatoria tardía que tiene, aparte de la propia intervención y fibrosis postquirúrigca, otros numerosos factores desencadenantes, de los que el señor Isidro ha padecido la mayoría, desde la recidiva de la hernia a la administración de contrastes radiológicos, corticoides, anestésicos locales en raquis antes o después de la intervención (quiero resaltar que en el tratamiento de la aracnoiditis se utilizan, sin muy buenos resultados, los corticoides tanto por vía epidural como sistémica, en ausencia de otro tratamiento eficaz). Las imágenes radiológicas sugestivas de aracnoiditis que pueden encontrarse entre el 6 y el 16% de los pacientes con SFCC muestran una clínica de "síndrome de cola equina" con diferentes grados de deficiencias. Por tanto, atribuir la aracnoiditis y el síndrome de la cola equina incompleto que sufre el Sr. Isidro a la colocación del catéter epidural, cuando este signo radiológico tiene una incidencia tan notable en el síndrome postlaminectomía, resulta bastante atrevido, sobre todo cuando no hay constancia de la existencia de este signo, ya que no se le realizó ninguna resonancia magnética o mielo-TC antes de la colocación del catéter epidural. La discreta captación del contraste radiológico, a nivel de la cola de caballo, cuando se le realiza la resonancia postcolocación del catéter, lo avala. Si tuviera una relación causal clara con el catéter, se daría una hipercaptación del contraste. El contraste tarda mucho tiempo en desaparecer del todo después de la fijación, en la fase aguda, de las estructuras alteradas. El grado de severidad de esta complicación tardía de la intervención quirúrgica parece ser leve, pues en ningún momento los informes de radiodiagnóstico citan la existencia de defectos de replección, acortamiento u oclusión del saco tecal que estaría asociado a las formas de aracnoiditis de mayor severidad».

   Una lectura desapasionada -esto es: objetiva- de este dictamen, que es como tiene que proceder un Tribunal de justicia, permite extraer la conclusión de que, en modo alguno puede decirse que la Sala de instancia haya incurrido en arbitrariedad, falta de razonabilidad, irrazonabilidad o abuso de poder, al decantarse por el parecer de la perito de Sala. Y no sólo por la imparcialidad que hay que presumir en quienes son designados, como es aquí el caso, mediante un cauce procesal pensado para garantizarla esa imparcialidad, sino también porque, si la señora Beatriz, haciendo gala de una prudencia que la honra, casi siempre evita pronunciarse en términos de absoluta certeza, la restante prueba documental obrante en las actuaciones que hemos tenido que examinar para integrar los hechos que, aparentemente, no había tenido en cuenta la Sala de instancia, se produce en términos igualmente prudentes, que en modo alguno pretenden ser irrebatibles. Por citar una de las opiniones que el recurrente pide que integremos; folio 194 (contestando la pregunta de si las secuelas resultantes figuran entre los riesgos más comunes derivados de los bloques epidurales), transcribimos ésta: «No se incluye entre los riesgos más comunes, aunque es un riesgo posible».

   Así las cosas, y puesto que las lesiones por las que reclama no han quedado probadas, el problema de si hubo o no consentimiento informado pasa a segundo plano, pues tampoco habría lugar a indemnizar. Lo que decimos por reafirmar que tampoco en este punto yerra la Sala de instancia. Y ello, por más que tenemos que coincidir también con ella en que hay indicios sobrados para obtener la convicción de que consintió en someterse al tratamiento epidural conociendo sus riesgos.

5. Por todo lo dicho, el único motivo invocado por la parte recurrente debe ser rechazado y lo rechazamos. Y con ello, el recurso entero decae y asi lo declaramos.

Rechazado, como aquí lo ha sido, ese único motivo invocado por la parte recurrente, sólo nos resta pronunciarnos sobre las costas del presente recurso de casación, a cuyo efecto debemos ajustarnos a lo establecido en el artículo 139.2 de la Ley 29/1998, de 13 de julio, reguladora de la jurisdicción contencioso-administrativa.

Teniendo, pues, a la vista dicho precepto; teniendo presente también que el recurso ha sido desestimado en su totalidad; y habida cuenta que nuestra Sala no aprecia que concurran en este caso circunstancias de ningún tipo que justifiquen la exoneración de las costas de este recurso de casación, debemos imponerlas a la parte recurrente.

Por lo expuesto,

No hay lugar al recurso de casación formalizado por el representante procesal de don Isidro contra la sentencia del Tribunal Superior de Justicia en Cataluña, dictada en el proceso número 1094/1996.

Imponemos las costas del presente recurso de casación a la parte recurrente.

Así por esta nuestra sentencia, , lo pronunciamos, mandamos y firmamos PUBLICACION.- Leída y publicada que fue la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, D. FRANCISCO GONZÁLEZ NAVARRO, en audiencia pública, celebrada en el mismo día de su fecha.- De lo que certifico.