STSJ Canarias 4600, 29 de Noviembre de 2005
| Ponente | JUAN JOSE RODRIGUEZ OJEDA |
| ECLI | ES:TSJICAN:2005:4600 |
| Número de Recurso | 770/2003 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Número de Resolución | 4600 |
| Fecha de Resolución | 29 de Noviembre de 2005 |
| Emisor | Sala de lo Social |
En Las Palmas de Gran Canaria , a 29 de noviembre de 2005 La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma de CANARIAS formada por los Iltmos. Sres D./Dña. Humberto Guadalupe Hernández Presidente, D./Dña. Mª Jesús García Hernández y D./Dña. Juan José Rodríguez Ojeda (Ponente) Magistrados, ha pronunciado EN NOMBRE DEL REY la siguiente SENTENCIA En el recurso de suplicación interpuesto por Servicio Canario De Salud contra sentencia de fecha 4 de noviembre de 2002 dictada en los autos de juicio nº 1397/2002 en proceso sobre PRESTACIONES , y entablado por D./Dña. Víctor , contra SERVICIO CANARIO DE SALUD .
El Ponente, el Iltmo./a Sr./a. D./Dña. Juan José Rodríguez Ojeda , quien expresa el criterio de la Sala.
La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente PRIMERO.- Al demandante D. Víctor , nacido el día 3 de Agosto de 1944, tras haber permanecido ingresado en el Hospital General de Gran Canaria Dr. Negrín desde el día 21 de Noviembre de 2001, le fue extendido el alta en fecha 20 de Diciembre de 2001 con un diagnóstico de Neoplasia Rectal, "estando pendiente de programar su intervención".
En su informe clínico el Dr. Blas , facultativo Especialista de Cirugía General, le diagnostica, por otro lado, un Adenocarcinoma rectal.
El día 7 de Enero de 2002, el actor ingresó en la Clínica Universitaria de Navarra, y tras serle diagnosticado un Adenocarcinoma rectal, es intervenido (tratamiento quirúrgico urgente) el día 11 de Enero de 2002, siendo dado de alta el día 19 de Enero de 2002.
La reclamación previa, interpuesta el 21 de Mayo de 2002 fue desestimada por resolución del Servicio Canario de Salud de fecha 23 de Mayo de 2002.
La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: Estimar la demanda formulada por D. Víctor contra el Servicio Canario de Salud, reconociendo el derecho del actor a que se le reintegre la cantidad de 12.063,41 Euros por gastos sanitarios y condenando al Servicio Canario de Salud a estar y pasar por el anterior pronunciamiento.
Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado de contrario.
El actor ingresó en el Hospital Doctor Negrín el 21-11-2001 y el 20-12-2001 le fue dada el alta con diagnóstico de Neoplasia Rectal, estando pendiente de programar su intervención, pasando a lista de espera. El 7-1-2002 ingresó en la Clínica Universitaria de Navarra y tras serle diagnosticado un Adenocarcinoma Rectal es intervenido de urgencia el día 11-1-2002 siendo dada de alta el 19-1-2002 .
La sentencia de instancia estimó la pretensión del demandante contra el SERVICIO CANARIO DE LA SALUD a quien condena a abonarle la cantidad de 12.063,41 euros en concepto de reintegro de gastos médicos tenidos por tener que acudir a la Clínica Universitaria de Navarra donde fue intervenido Frente a la misma se alza el SCS mediante el presente recurso de suplicación, articulado a través de motivos de revisión fáctica y censura jurídica a fin de que, revocada la de instancia sea desestimada la demanda .El recurso ha sido impugnado de contrario.
Por el cauce del apartado b) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral solicita el SCS que el texto del ordinal segundo sea sustituido por el siguiente : "Diagnóstico adenocarcinoma rectal . Habiéndose propuesto al paciente la resección anterior del recto se realiza este informe a petición de l interesado para pedir segunda opinión" . El motivo se desestima pues parte del texto sería redundante del que se contempla en el ordinal segundo como es fácil de comprobar en cuanto al adenocarcinoma del recto y el resto no puede ser admitido por cuanto el informe en que se basa (folios 25 y 113 que el recurso siquiera menciona) , no puede ser tenido en cuenta al carecer de fecha de emisión y no estar firmado por quién supuestamente lo emitió. Por otra parte sería contradictorio con otro hecho probado aunque indebidamente ubicado dentro del fundamento de derecho segundo en el que con valor de hecho probado se afirma que tras un mes de ingreso hospitalario, se da de alta para programar intervención, sin ningún tipo de advertencia sobre la gravedad de su dolencia , y cuyo texto que no ha sido combatido en el recurso.
Al amparo del art 191 c) de la LPL ,denuncia el SCS la infracción por aplicación indebida de lo establecido en el art 5.3 del RD 63/1995 de 20-1-1995 sobre Prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud , en relación con los artículos 102.3 de la LGSS y art 17 de la Ley de Sanidad 14/1986 de 25 de Abril .
En la fecha en que ocurrieron los hechos y en cuanto a la asistencia sanitaria prestada por los servicios ajenos a la Seguridad Social , regía el RD 63/1995 de 20 de Enero .
El art 102 .3 de la LGSS de 1994 establece que las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados , a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen .
El art 5 del RD 63/1995 dispone lo siguiente:
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La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.
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Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.
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En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de Seguridad Social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya tenido por recibir esa asistencia a través de medios distintos a los designados para él por la Entidad Gestora de la prestación, como se deduce de los preceptos anteriormente mencionados.
De estas normas se infiere que la prestación sanitaria se realiza con los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud, y que los gastos derivados de atenciones por servicios ajenos al mismo, se reembolsan sólo en los casos, de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del Sistema.
Sobre la urgencia vital, el Tribunal Supremo ha establecido que se trata de una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad social (Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1991 - El Derecho 7114 - y 1-8-91 , dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida terapéutica sea inaplazable (Sentencia del Tribunal Supremo de 14-12-1988 - El Derecho 9838) de suerte que no basta que el tratamiento alternativo sea simplemente beneficioso para la salud del paciente o mejoren sus expectativas de vida, ni se comprenden aquellos supuestos en que la intervención no sea apremiante ni imprescindible (Sentencia del Tribunal supremo de 8-4-1986 El...
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