La financiación de la prestación sanitaria en el estado autonómico: las incongruencias con la distribución competencial
| Autor | Eva Sáenz Royo |
| Páginas | 41-74 |
CAPÍTULO II
LA FINANCIACIÓN DE LA PRESTACIÓN
SANITARIA EN EL ESTADO AUTONÓMICO:
LAS INCONGRUENCIAS
CON LA DISTRIBUCIÓN COMPETENCIAL*
1. INTRODUCCIÓN
ye una faceta prestacional en cuya virtud los poderes públi-
cos habrán de ejercer su función presupuestaria para hacerlo
efectivo. Esta función garantizadora de la prestación sanitaria
que asumen los poderes públicos se ha traducido en gasto: en
concreto, el gasto público representó en 2018 el 70,5 por 100
del gasto sanitario total (Ministerio de Sanidad, 2021, Informe
Anual del Sistema Nacional de Salud 2019. Aspectos destaca-
dos: 213).
Como norma general, y de acuerdo con reiterada jurispru-
dencia constitucional 1, el ejercicio de esa función presupues-
* Muchas de las cuestiones aquí tratadas ya fueron objeto de análisis en
SÁENZ ROYO, 2020b: 119-149.
1 La doctrina general sobre el alcance del poder de gasto ha sido profusa-
mente reiterada. Especialmente importante fue la STC 13/1992, de 6 de febrero,
FFJJ 7 y 10. Otras han sido: SSTC 39/1982, de 30 de junio, FJ 5; 144/1985, de
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ma de distribución de competencias. Por tanto, como norma
general, la financiación de la prestación sanitaria ha de ser
reflejo de las decisiones asumidas en el marco del sistema de
distribución de competencias. En definitiva, la responsabili-
dad de gasto debe recaer sobre el responsable de la decisión
según el sistema de distribución de competencias. Solo en el
marco de las relaciones intergubernamentales y de la volun-
tariedad de las CCAA, podría el Estado ejercer su poder de
gasto al margen del sistema competencial para la consecu-
ción de objetivos entendidos de interés general (Sáenz Royo,
2013: 47-62). A este respecto, en 2019 las CCAA fueron res-
ponsables del 93 por 100 del total del gasto público (Ministe-
rio de Sanidad, 2021, Estadística del Gasto Sanitario Público
2019: 7).
En las siguientes páginas se analiza el reparto competen-
cial vigente en España en materia de asistencia sanitaria y su
congruencia con este reparto de la responsabilidad financiera.
Tras un breve análisis histórico en el que se sitúa el origen de la
asunción pública de la prestación sanitaria, se estudia el repar-
to competencial en la Constitución de 1978 teniendo en consi-
deración los debates constituyentes. A continuación, se analiza
la práctica del reparto competencial operada durante estos más
de cuarenta años de vigencia constitucional a través del análi-
sis legislativo y jurisprudencial. Para ello se tiene en especial
consideración la última jurisprudencia constitucional en la que
se discute la capacidad de las CCAA para reducir el copago far-
macéutico o incluir en la asistencia sanitaria a los inmigrantes
ilegales excluidos en la legislación estatal. Por último, y una vez
que conocemos con precisión el reparto de competencias, se
analiza el reparto en la responsabilidad de gasto y su congruen-
cia con el reparto competencial.
88/1987, de 2 de junio, FJ 2; 201/1988, de 27 de octubre, FJ 2; 227/1988, de 29
de noviembre, FJ 27; 14/1989, de 26 de enero, FJ 2; 75/1989, de 21 de abril,
FJ 2; 145/1989, de 21 de septiembre, FJ 2; 188/1989, de 16 de noviembre, FJ 3;
96/1990, de 24 de mayo, FJ 15; 17/1991, de 31 de enero, FJ 13; 79/1992, de 28 de
mayo, FJ 2; 202/1992, de 23 de noviembre, FJ 6; 213/1994, de 14 de julio, FJ 4,
y 59/1995, de 17 de marzo, FJ 2.
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2. PRECEDENTES HISTÓRICOS: LA PROGRESIVA
ASUNCIÓN DE RESPONSABILIDAD PÚBLICA
EN ASISTENCIA SANITARIA
A lo largo de nuestra historia, las prestaciones sanitarias
constituyen una parte fundamental de la beneficencia, dirigi-
das fundamentalmente a los pobres, por lo que su historia no se
distinguirá de la de esta. De la dispensación de estas prestacio-
nes se ocuparon primeramente manos privadas, especialmente
religiosas o gremiales, hasta empezar a ser objeto de políticas
de carácter local (municipales y provinciales). El municipio y
la provincia han sido, pues, la etapa intermedia por la que ha
pasado la transferencia de la dispensación de estas prestaciones
de manos particulares al Estado (Carasa Soto, 1985: 61). Si bien
hubo algún intento de previsión de asistencia sanitaria relativa
a toda la población en 1823, tuvo poca aplicación (Aparicio To-
var, 1989: 173).
Frente a estas políticas parciales y sectoriales, dirigidas es-
pecialmente a los pobres, representará un salto cualitativo el re-
conocimiento del Estado social e intervencionista que opera la
Constitución republicana de 1931 (García Pelayo, 1991: 18-19).
La exigencia de garantizar un conjunto de prestaciones sociales
que la doctrina alemana denomina «procura existencial» se plas-
mará por primera vez en nuestra historia en un texto constitu-
cional, y más concretamente en el ámbito sanitario en el art. 43,
al reconocer el derecho a la prestación de asistencia a los enfer-
mos y ancianos, y protección a la maternidad y a la infancia.
Nada hay en las Constituciones del siglo XIX que pueda conside-
rarse precedente de estos artículos, que no son sino introducto-
res de los llamados derechos sociales (Palmer Valero, 1997: 149).
Esta tendencia a la igualdad material, cuyo precedente más
próximo era la Constitución de Weimar, fue recibida por la doc-
trina española de la Segunda República como expresión de la
crisis del federalismo. Por tanto, frente al federalismo de corte
liberal, donde son las unidades territoriales las que asumen las
incipientes políticas prestacionales por entonces vigentes, nota
definitoria de la descentralización política que la Constitución
republicana de 1931 sanciona es la retención por el centro de
las políticas prestacionales, de las que el Estado se considera el
máximo y primer responsable. En materia sanitaria, se reco-
noce al Estado las «bases mínimas» de la legislación sanitaria
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