STSJ Canarias , 15 de Marzo de 2005
| Ponente | JUAN JOSE RODRIGUEZ OJEDA |
| ECLI | ES:TSJICAN:2005:1112 |
| Número de Recurso | 1458/2002 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 15 de Marzo de 2005 |
| Emisor | Sala de lo Social |
En Las Palmas de Gran Canaria , a 15 de Marzo de 2005 La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma de CANARIAS formada por los Iltmos. Sres D./Dña. Humberto Guadalupe Hernández Presidente, D./Dña. Mª Jesús García Hernández y D./Dña. Juan José Rodríguez Ojeda (Ponente) Magistrados, ha pronunciado EN NOMBRE DEL REY la siguiente SENTENCIA En el recurso de suplicación interpuesto por Servicio Canario De Salud contra sentencia de fecha 10 de mayo de 2002 dictada en los autos de juicio nº 1429/2001 en proceso sobre CANTIDAD , y entablado por D./Dña. Gabriel , contra Servicio Canario De Salud .
El Ponente, el Iltmo./a Sr./a. D./Dña. Juan José Rodríguez Ojeda , quien expresa el criterio de la Sala.
La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente PRIMERO.- El demandante D. Gabriel con DNI NUM000 , figura afiliado a la Seguridad con el núm.
NUM001 , nacido el 31 de julio de 1956.
En fecha 28 de julio de 1999 fue intervenido de lobectomía inferior derecha por adenocarcinoma, a raíz de habérsele apreciado un nódulo pulmonar de 3 cm. de diámetro; siendo diagnosticado de adenocarcinoma pulmonar con afectación adenopática peribronquial estadio T3. N1. MO. El 27 de marzo de 2.000 ingresa para estudio de captación, descubriéndose la presencia de metástasis ósea a nivel supraorbital izquierdo, sacroiliaco derecho, sexta, octava y novena costilla derecha y pié derecho, iniciándose tratamiento con Aredia.
En febrero de 2001 se observó la presencia de metástasis pulmonares y adenopatías mediastimicas, realizándose una resonancia nuclear magnética cerebral que mostró metástasis a nivel iliaco derecho; Informándosele en esos momentos que su patología actual no permitía administrar más tratamiento, remitiéndosele a la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Insular de Lanzarote.
El marzo de 2.001 se traslada a la Clínica de la Universidad de Navarra, emitiéndose informe en fecha 26 de abril de 2.001 en el que se le diagnostica de metástasis pulmonares mediastínicas y óseas de un carcinoma no microcítico del pulmón.
Constando en el indicado informe como recomendaciones que: "El tratamiento de quimioterapia en el carcinoma no microcítico del pulmón metastásico ha demostrado ser superior q~e el mejor tratamiento de soporte posible, en cuanto beneficio en tiempo y calidad de supervivencia. Se le recomienda administración de quimioterapia con intención paliativa empleando agentes eficaces como Cisplatino, Gemcitabina, Taxol, Vinorelbine ó Irinotecan.
Las posibilidades de mejoría que se traduzcan en el beneficiario paliativo antes indicado son de aproximadamente un 50%".
En fecha 10 de abril de 2.001 se le efectúa mediastinoscopia bajo anestesia general con biopsia con toma de células TIL con resultado anatomopatológico de adenocarcinoma pulmonar poco diferenciado. Se le recomienda ponerse en contacto con el Departamente de Oncología, al objeto de valorar la conducta terapéutica a seguir.
El 18 de junio de 2.001 Ingresa para inicio de tratamiento de quimioterapiase. En el informe emitido en esa misma fecha por la Universidad Clínica de Navarra, en las recomendaciones, se hace constar que ingresará para nueva valoración el 15 de julio y, asimismo, que la medicación tras el alta, se administrará en su hospital el próximo día 25 de junio de 2.001 Gemcitabina.
Ingresa para nueva valoración ellO de septiembre, emitiéndose informe el 12 del indicado mes de septiembre, recomendándole ingrese para nueva valoración el 8 de octubre.
El actor ha comparecido personalmente y por su propio pié a los actos de juicio señalados para el día 9 de mayo de 2.002 en este Juzgado de lo Social.
Los gastos realizados en la Clínica Universitaria de Navarra, de los que se solicita su reintegro y de los que se ha presentado facturas y documentos justificativos, así como de los gastos de desplazamiento en avión del enfermo y acompañante, ascienden ala cantidad de 3.542.626 pesetas, es decir (21.291'61 euros). Cantidad sobre la que el Servicio Canario de Salud no ha efectuado oposición alguna.
Se ha agotado la vía administrativa previa.
El actor en su demanda interpuesto el 3 de diciembre de 2.001, suplica se dicta sentencia por la que se condene al Servicio Canario de Salud a reintegrarle la cantidad de 3.542.626 pesetas, por gastos de tratamiento de la Clínica Universitaria de Navarra, así corno los de desplazamiento del enfermo y su acompañante.
La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: Que estimo la demanda interpuesta por D. Gabriel , en reclamación de reintegro de gastos necesarios que se han hecho con carácter de urgencia vital, contra el SERVICIO CANARIO DE SALUD y, en su consecuencia, condeno al indicado Servicio a estar y pasar por esta declaración y a reintegrar al actor la cantidad de 21.296.61 euros (3.542.626 pesetas). TERCERO.- Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado de contrario.
La sentencia de instancia estimó la pretensión del demandante contra el SERVICIO CANARIO DE LA SALUD a quien condena a abonarle la cantidad de 21.296,61 euros en concepto de reintegro de gastos médicos tenidos por tener que acudir a la Clínica Universitaria de Navarra donde fue intervenido bajo anestesia general efectuándose mediastinoscopia y posteriormente tratado con quimioterapia (con un triplete de Taxol, Cisplatino y Gemcitabina), con remisión parcial , luego que anteriormente, en el año 1999, fuera intervenido en el Hospital Gran Canaria Doctor Carlos del SCS de cáncer de pulmón, practicandosele lobectomía inferior derecha por adenocarcinoma, y en el año 2000 se comprobó la existencia de metástasis osea a nivel supraorbital izquierdo, sacroiliaco derecha, sexta, octava y novena costilla derecha y pie derecho, iniciándose tratamiento con Aredia, y en Febrero de 2001 se observó presencia de metástasis pulmonares y a nivel iliaco derecho, se le informó de que su patología no permitía administrar más tratamiento, repitiéndosele a la Unidad de Cuidados Paliativos del Hospital Insular de Lanzarote .
Frente a la misma se alza el SCS mediante el presente recurso de suplicación, articulado a través de un motivo de censura jurídica a fin de que, revocada la de instancia sea desestimada la demanda .El recurso ha sido impugnado de contrario.
Por el cauce del apartado c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral denuncia el SCS la infracción por aplicación indebida de lo establecido en el art 5.3 del RD 63/1995 de 20-1-1995 sobre Prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud , en relación con los artículos 102.3 de la LGSS y 18.1.3 y 4 del Decreto 2766/1967 de 16 de Noviembre modificado por Decreto 2575/1973 de 154 de Septiembre , así como infracción de la jurisprudencia del TS . El motivo no prospera En la fecha en que ocurrieron los hechos y en cuanto a la asistencia sanitaria prestada por los servicios ajenos a la Seguridad Social , regía el RD 63/1995 de 20 de Enero .
El art 102 .3 de la LGSS de 1994 establece que las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados , a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen .
El art 5 del RD 63/1995 dispone lo siguiente:
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La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.
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Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalaciones y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales.
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En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de Seguridad Social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya tenido por recibir esa...
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