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EX-10 Solicitud de autorización de residencia / residencia y trabajo por circunstacias excepcionales

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Vincent
Actualizado aOctubre 2022
EX – 10 – Declaración Responsable Arraigo para la Formación – Art. 124.4.
Solicitud de autorización de
residencia/residencia y trabajo por
circunstancias excepcionales
(LO 4/2000 y RD 557/2011)
EX-10
03
1) DATOS DEL EXTRANJERO/A
PASAPORTE
N.I.E.
--
-
1er Apellido
2º Apellido
Nombre
Sexo(1)
H
M
Fecha de nacimiento(2)
Lugar
País
Nacionalidad
Estado civil(3)
S
C
V
D
Sp
2) COMPROMISO DE MATRICULACIÓN A EFECTOS DEL ARRAIGO PARA LA FORMACIÓN
(ART. 124.4)
□ TIPO DE FORMACIÓN:
___________________________________________________________________________________________________________________
□ DENOMINACIÓN COMPLETA DEL PROGRAMA FORMATIVO O DE LOS ESTUDIOS Q UE SE COMPROMETE A REALIZAR:
___________________________________________________________________________________________________________________
□ ENTIDAD QUE IMPARTE LA FORMACIÓN:
___________________________________________________________________________________________________________________
□ DOMICILIO DE LA ENTIDAD QUE IMPARTE LA FORMACIÓN:
___________________________________________________________________________________________________________________
□ DURACIÓN DE LA FORMACIÓN:
___________________________________________________________________________________________________________________
□ FECHA DE MATRICULACIÓN PREVISTA/PLAZO DE MATRICULACIÓN DE LOS ESTUDIOS :
___________________________________________________________________________________________________________________
………..………..….……………, a …..... de ………..…….……….….. de ………….
FIRMA DEL SOLICITANTE
Espacios para sellos
de registro

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