SJCA nº 1 273/2022, 30 de Noviembre de 2022, de Santander
| Ponente | JUAN VAREA ORBEA |
| Fecha de Resolución | 30 de Noviembre de 2022 |
| ECLI | ECLI:ES:JCA:2022:2103 |
| Número de Recurso | 237/2022 |
S E N T E N C I A nº 000273/2022
En Santander, a 30 de noviembre de 2022.
Vistos por D. Juan Varea Orbea, Juez del Juzgado de lo contencioso administrativo nº 1 de Santander los autos del procedimiento abreviado 237/2022 sobre precios públicos en el que intervienen como demandante, la entidad AXA SEGUROS GENERALES, S.A., DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el Procurador Sr. Calvo Gómez y defendida por el letrado Sr. Guisasola Paredes y como demandado el Servicio Cántabro de Salud, representado y defendido por el Letrado de los Servicios Jurídicos del Gobierno de Cantabria, dicto la presente resolución con base en los siguientes:
El Procurador Sr. Calvo Gómez presentó, en el nombre y representación indicados, demanda de recurso contencioso administrativo contra la Resolución del Director Gerente del HUMV de 16-8-2022 que desestima el recurso de reposición frente a la Factura 2022/9471 de 5-7-2022 liquidación nº 0472009735686.
Admitida a trámite por medio se dio traslado al demandado, citándose a las partes, con todos los apercibimientos legales, a la celebración de la vista el día 29 de noviembre.
El acto de la vista se celebró el día y hora señalados, con la asistencia del demandante y del demandado. El actor se ratificó en su demanda y el demandado formuló contestación. A continuación, se fijó la cuantía del procedimiento en 165 euros y se recibió el pleito a prueba. Tras ello, se practicó la prueba propuesta y admitida, esto es, la documental. Practicada la prueba, se presentaron conclusiones orales, manteniendo el actor las pretensiones de la demanda y el demandado, las de su contestación.
Terminado el acto del juicio, el pleito quedó visto para sentencia.
La entidad, aseguradora del seguro obligatorio de deportistas federados, recurre al factura girada por el SCS por la asistencia sanitaria prestada el 21-2-2022 al deportista federado (baloncesto) lesionado el 3-2-2021 mientras jugaba un partido. El aseguramiento se había concertado por la Federación cántabra de baloncesto en póliza de accidentes colectivos nº 7025-371865 excluyendo expresamente la cobertura de asistencias prestadas en centros de la Seguridad Social o centros no concertados ni autorizados por el asegurador, salvo casos de urgencia vital. En este caso, se trata del supuesto excluido en la póliza.
Frente a dicha pretensión se alza la administración alegando que el paciente era deportista federado, ciclista y sufrió una lesión mientras practicaba deporte. En virtud del seguro obligatoria, la asistencia sanitaria debía prestarse por la entidad aseguradora, pero fue el personal de la Clínica de la entidad la que decidió derivar al paciente al SCS donde fue tratado. Es decir, la prestación no se ha realizado por la entidad obligada sino un tercero, el SCS, que tiene derecho a repercutir el coste conforme a las normas que cita la resolución. Ese deber de prestación nace ope legis de un aseguramiento obligatorio, con un contenido mínimo que la entidad
debe asumir conforme a doctrina fijada por SSTS 11-11-2020 rec. 3813/2019; de 17-3-2021 rec. 2855/2019. Es una relación de configuración legal y frente al SCS de naturaleza administrativa por lo que las cláusulas del contrato privado son inoponibles. En todo caso, es la entidad la que ha derivado al lesionado lo que al convierte en lo que la jurisprudencia llama "paciente indirecto", STS 13-2-2017.
Desde la perspectiva normativa, la resolución recurrida funda la factura en el GRD con los epígrafes que especifica conforme al Decreto 13/2004, BOC 27-2-2004 y Orden SAN/35/2017 BOC 29-12-2017. La resolución de reposición se funda en el art. 83 Ley 14/1986 GS, 2.7 y Anexo IX RD 1030/2006 y DA 22ª RDLegis 1/1994, el art. 59.2 Ley 10/1990 del Deporte y RD 849/1993.
El art. 83 LGS dispone que "Los ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes.
A estos efectos, las Administraciones públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados."
Este precepto regula gastos sanitarios que no deben ser soportados por el sistema público de salud, sino por un tercero, distinguiendo dos casos, los seguros especiales obligatorios y aquellos, asegurados o no, donde haya un tercero obligado, es decir, cuando una norma impute a un tercero, con independencia del aseguramiento, la obligación de pago. En similares términos, el art. 10 Ley 16/2003 y DA 10ª RDLegis 8/2015.
El RD 1030/2006, en su art. 2.7 señala que se reclamaran las prestaciones sanitarias a los terceros obligados al pago, conforme al anexo IX. Este anexo el que regula los concretos supuestos señalando que "Conforme a lo previsto en el art. 83 de la Ley General de Sanidad, en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social, aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el art.
2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe...
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