STSJ Castilla y León 1912/2006, 20 de Noviembre de 2006
| Ponente | RAFAEL ANTONIO LOPEZ PARADA |
| ECLI | ES:TSJCL:2006:6100 |
| Número de Recurso | 1912/2006 |
| Número de Resolución | 1912/2006 |
| Fecha de Resolución | 20 de Noviembre de 2006 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación Número 1912 de 2006 interpuesto por Marina y por MUTUA ASEPEYO, contra la sentencia del Juzgado de lo Social de Valladolid Número Tres de fecha 14 de junio de 2006, (autos nº1495/06 ), dictada a virtud de demanda promovida por, referida actora contra, MUTUA ASEPEYO sobre, REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS ha sido Ponente el Ilmo. Sr. D. Rafael Antonio López Parada.
Con fecha 23 de noviembre de 2005 se presentó en el Juzgado de lo Social de Valladolid Número Tres, demanda formulada por la parte actora en la que solicitaba se dictase sentencia en los términos que figuran en el suplico de la misma. Admitida la demanda y celebrado el juicio se dictó sentencia en los términos señalados en su parte dispositiva.
En referida sentencia y como hechos probados constan los siguientes:" "PRIMERO.- La actora D. Marina mayor de edad y cuyas demás circunstancias personales constan en el encabezamiento de su demanda. Ha venido prestando sus servicios laborales para la Empresa demandada Colegio Internacional de Valladolid, S.L. sufrió un accidente de trabajo el 28-4-04 al caer al suelo sobre su mano izquierda produciéndose la fractura del cubito y radio.SEGUNDO.- La Empresa Colegio Internacional de Valladolid, S.L. tiene concertado el riesgo de accidentes de trabajo con la MUTUA ASEPEYO.
Con fecha 18-1-05 se dictó sentencia por este Juzgado cuyo Fallo es del siguiente tenor: " Que estimando la demanda formulada por Doña Marina frente al INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, MUTUA ASEPEYO Y COLEGIO INTERNACIONAL DE VALLADOLID, S.L., sobre Impugnación de alta médica y determinación de contingencia, procede declarar la nulidad de alta médica dada por la Mutua Asepeyo a la actora con fecha 21-6-2004 que la baja iniciada con esa misma fecha es derivada de accidente de trabajo sufrido por la actora el 28-4-2004, condenando a la Mutua Asepeyo a estar y pasar por tal declaración con todas las obligaciones inherentes a tal declaración, y ello como subrogado en el pago de la empresa COLEGIO INTERNACIONAL DE VALLADOLID, S.L. todo ello sin perjuicio de la responsabilidad subsidiaria del INSS Y TGSS en caso de insolvencia.
Como consecuencia del accidente sufrido y que la fractura en su día sufrida no había sido adecuada y necesitando de intervención quirúrgica es atendida por los Servicios Médicos de la Mutua Asepeyo, en el Hospital Asepeyo Coslada con fecha 15-6-04, emitiéndose el correspondiente informe que obra en autos y se da por reproducido (doc 19).
La actora reclama las siguientes cantidades en concepto de reintegro de gastos médicos:
-Gastos al Hospital de Coslada Asepeyo. 68, 50 €
-Honorarios médicos Doctor Bruno . 2.640,00
-Anestesista 660,00
-Hospital Sagrado Corazón- 1.182,77
-Material Quirúrgico 938,98
-Radiografías 98,00
-Farmacia 128,09
-Fisioterapia 1.721,00
-Rehabilitación 1.349,00
-Taxis 43,16
Total 8.829,50
Con fecha 24-6-94 fue notificada a la actora carta de la Mutua Asepeyo que obra en autos y se da por reproducida (doc.64).
La actora formuló Reclamación Previa ante la Mutua Asepeyo que fue desestimada por Resolución de fecha 14-11-05.
Con fecha 22-11-05 se presentó demanda ante el Juzgado Decano que fue turnada a este Juzgado".
Interpuesto recurso de suplicación por la parte demandante y parte demandada, fue impugnado por la parte demandante Elevados los autos a esta Sala se designó Ponente, acordándose la participación a las partes de tal designación.
Contra la sentencia de instancia, que estimó parcialmente la demanda de la trabajadora y condenó a la Mutua Asepeyo a abonar a la misma una parte de los gastos sanitarios en los que incurrió para el tratamiento de las lesiones producidas por accidente de trabajo sufrido el 28 de abril de 2004, recurren ambas partes en suplicación, la actora en solicitud de la íntegra estimación de su demanda y la Mutua demandada pidiendo su íntegra desestimación. Ambas partes esgrimen un único motivo de recursocada una, amparados ambos en la letra c del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral , denunciando la vulneración en ambos casos la vulneración de la normativa reguladora del reintegro de gastos sanitarios ajenos a la Seguridad Social, constituida esencialmente por el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, 17 de la Ley General de Sanidad y 5.3 del Real Decreto 63/1995.
En resumen los hechos son los siguientes, según resulta de los hechos probados de la sentencia de instancia, incluyendo los documentos a los que se remite, incluyendo los contenidos en la sentencia del mismo Juzgado, recaída en litigio entre las mismas partes, de 18 de enero de 2005 (autos 864/2004):
La trabajadora sufrió un accidente de trabajo el 28 de abril de 2004 del que fue tratada por la Mutua demandada, quien la dio de alta por curación el día 21 de junio de 2004. Dicha alta médica fue impugnada judicialmente por la actora, recayendo la sentencia firme del Juzgado de lo Social número 3 de Valladolid de 18 de enero de 2005 citada, en la que se declaró la nulidad de la citada alta médica, por entender que la actora no se encontraba curada y seguía precisando asistencia sanitaria e incapacitada para el trabajo el día en que dicha alta se cursó.
Mientras se tramitaba la impugnación del alta médica la actora fue intervenida quirúrgicamente de las lesiones causadas por el accidente de trabajo fuera del sistema de la Seguridad Social, incurriendo en unos gastos de 8169,50 €. Esta cantidad es la que resulta de deducir de la reclamada por la actora y que consta en el ordinal quinto de la demanda los gastos correspondientes a anestesista, que no se consideran acreditados, conforme se dice en la fundamentación jurídica de la sentencia con valor de hecho probado.
De acuerdo con el informe obrante al folio 19 de los autos, la situación de la actora antes de ser dada de alta médica consistía en que la fractura del radio izquierdo se mantenía y estaba únicamente tratada con reducción ortopédica y yeso. Ante esta situación la actora había consultado a un especialista ajeno a los servicios de la Mutua, que había propuesto una cirugía reconstructiva, que había sido valorada por un facultativo de la Mutua estimándola razonable, aún cuando consideraba dudoso si dicha cirugía reconstructiva ofrecería, por diversas razones que exponía, un resultado diferente de otra cirugía paliativa de recalibrado de la ARCD. El día 21 de junio la actora fue intervenida quirúrgicamente fuera de los servicios de la Mutua y fue dada de alta por curación por los servicios sanitarios de ésta.
Esta Sala, en sentencias de 20 de febrero de 2006 (recurso 162/2006) ó 5 de junio de 2006 (recurso 954/2006 ), ha venido a admitir que la denegación de la asistencia debida por parte de las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria de la Seguridad Social puede en algunos casos constituir un supuesto que da lugar a su obligación de reintegrar los gastos en los que incurre el paciente fuera del sistema de Seguridad Social, siempre y cuando la situación médica y la evolución previsible de las dolencias del paciente no admitan, sin poner en riesgo cierto y grave elementos esenciales de la integridad física o psíquica del paciente, la demora en la que se incurriría en la tramitación de las reclamaciones y recursos necesarios para obtener la asistencia debida de la institución pública obligada a su prestación.
Para ello hemos razonado que el artículo 43 de la Constitución Española reconoce el derecho de los ciudadanos a la protección de su salud, indicando que compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios y que, por tanto, la prestación de asistencia sanitaria de la Seguridad Social, a partir de la vigencia constitucional y especialmente de la Ley 14/1986, de 25 de abril , General de Sanidad, no ha de ser entendida como un puro mecanismo de aseguramiento público, sino como un servicio público esencial de obligatoria prestación por los poderes públicos, si bien su concreto contenido y beneficiarios habrán de ser precisados, conforme al 53.3 de la Constitución, por las leyes que desarrollen el texto constitucional. El legislador español ha optado por la prestación de este servicio a través de sus propios medios y estructuras, constituyendo un Sistema Nacional de Salud de carácter público, en el que se integran y coordinan las competencias de la Administración General del Estado y las propias de las Comunidades Autónomas. Las administraciones competentes están obligadas a prestar este servicio a través de sus medios propios (o, en su caso, concertados), de forma que el titular del derecho a prestaciones no puede dirigirse a instituciones sanitarias distintas a las previstas para obtener las correspondientes prestaciones, siendo a su exclusivo cargo los gastos que se le originen cuando así lo haga. Así lo disponen tanto el artículo 17 de la Ley 14/1986 ("Las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonarán a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias"), como el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social de 1974 ("Las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el...
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