STSJ País Vasco 434/2007, 13 de Febrero de 2007
| Ponente | MODESTO IRURETAGOYENA ITURRI |
| ECLI | ES:TSJPV:2007:763 |
| Número de Recurso | 2352/2006 |
| Número de Resolución | 434/2007 |
| Fecha de Resolución | 13 de Febrero de 2007 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación interpuesto por Marcos contra la sentencia del Jdo. de lo Social nº 9 (Bilbao) de fecha once de Abril de dos mil seis, dictada en proceso sobre SSO, y entablado por Marcos frente a GOBIERNO VASCO- DEPARTAMENTO DE SANIDAD-OSAKIDETZA, TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
Es Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. MODESTO IRURETAGOYENA ITURRI, quien expresa el criterio de la Sala.
La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente: "PRIMERO.- El actor D. Marcos , mayor de edad, con D.N.I. nº NUM000 , con fecha 24/11/04 acudió a consulta de otorrinolaringología en el Centro ambulatorio de Las Arenas (Getxo) de la entidad demandada, por presentar dolor en la zona traqueal desde primeros de Octubre, siendo derivado al servicio de Urgencias del Hospital de Cruces, donde tras la realización de las pruebas médicas pertinentes - TAC y biopsia-, fue diagnosticado de un carcinoma epidermoide escasamente diferenciado, aconsejándosele por médico especialista de la demandada intervención quirúrgica consistente en laringectomía y vaciamiento ganglionar cervical, entregándosele el 17/12/04 los correspondientes documentos de autorización y consentimiento informado.
El 29/12/04 el actor acude a consulta en el centro privado POLÍCLINICA GUIPUZCOA donde se le confirma el diagnóstico emitido en el Hospital de Cruces, aconsejándole la realización de vaciamiento ganglionar funcional bilateral y laringuectomía horizontal supraglótica con láser CO2 técnica quirúrgica que, a diferencia de la propuesta en el Hospital de Cruces, no supone eliminación ni actuación directa sobre las cuerdas vocales.
El 5/12/05 el actor se somete en la POLÍCLINICA GUIPUZCOA a la intervención indicada en el Hecho que antecede, cuyo resultado y evolución resulta satisfactorio sin que el demandante padezca en la actualidad dificultad fonatoria laguna.
El coste de la asistencia sanitaria abonada por el actor en el centro privado POLÍCLINICA GUIPUZCOA asciende a un total de 14.489,81 euros
Con fecha 9/03/05 el actor inició expediente de reintegro de gastos por asistencia sanitaria recibida en el centro privado, dictándose resolución administrativa denegatoria el 6/04/05.
Presentada reclamación previa a la vía judicial, se dictó nueva resolución el 21/06/05 por la que se confirmaba la anteriormente dictada".
La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice:
"Que desestimando íntegramente la demanda promovida por D. Marcos contra INSS, TGSS y OSAKIDETZA, debo absolver como absuelvo a las demandadas de las pretensiones deducidas contra las mismas".
Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado por la parte contraria.
Desestimada por la sentencia de instancia la demanda en la que D. Marcos reclama frente al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco, Osakidetza, Instituto Nacional de la Seguridad Social y Tesorería General de la Seguridad Social la cantidad de 14.489, 81 euros en concepto de reintegro de gastos médicos, por la representación letrada del demandante se interpone recurso de suplicación dirigido a la revisión de los hechos declarados probados y al examen del derecho aplicado. El recurso es impugnado por el Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco.
El primero de los motivos del recurso, al amparo del art. 191 b) de la LPL, interesa la revisión del hecho probado tercero , de forma que, con apoyo en el documento incorporado al folio 69 de las actuaciones, se sustituya la fecha de 5.12.2005 por la de 5.1.2005.
Debe accederse al cambio postulado puesto que se desprende de la prueba invocada el error en la fecha de la intervención quirúrgica señalada (la parte demandada impugnante del recurso muestra su conformidad con lo solicitado) y se trata de un dato trascendente a la hora de resolver la cuestión jurídica planteada.
El segundo de los motivos, por el cauce procesal previsto en el art. 191 c) de la LPL , denuncia la infracción por no aplicación de lo dispuesto en el art. 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero , que autoriza la devolución de los gastos causados en prestaciones sanitarias, fuera de la medicina pública, cuando se trata de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital.
Se defiende en el recurso que nos encontramos ante una asistencia sanitaria urgente y vital, sin posibilidad de usar los servicios de la sanidad pública y sin que se dé una utilización abusiva o desviada. Señala que, si bien los diagnósticos emitidos tanto en la medicina pública como en la privada fueron correctos, la diferencia entre la intervención quirúrgica propuesta entre una y otra estaba en la posibilidad de que el actor mantuviera el habla, por lo que no fue superflua su decisión de evitar la pérdida de la voz, sin que pueda decirse que tuviera libertad de elección.
En el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social, Texto refundido aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, que la disposición final del nuevo Texto refundido de dicha Ley, aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio , mantiene vigente, la Entidad Gestora está obligada a prestar la asistencia sanitaria necesaria para el restablecimiento de la salud del beneficiario de la Seguridad Social, y, no abonará los gastos que pudieran ocasionarse cuando el beneficiario utilice medios distintos a los asignados, salvo en los casos que reglamentariamente se establezcan. Esta reglamentación se contiene en el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero , sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo artículo 5º establece que «La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación, respetando los principios deigualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de las supuestos de fraude, abuso o desviación». En el número tercero de este precepto se prevé que «En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción».
No amparando la nueva reglamentación el supuesto contemplado en la anterior de «denegación injustificada de asistencia», para la concesión del reintegro, la «urgencia vital» precisa, en interpretación dada por el Tribunal Supremo, seguida por reiteradas Sentencias de esta Sala, que se pruebe el riesgo inminente de perder la vida o que la integridad de la salud del paciente se deteriore con el retraso o la espera en su práctica, bien entendido, con que no basta la existencia de un riesgo inminente en el sentido médico, sino que esta situación objetiva, imposibilite la utilización de los servicios médicos de la Seguridad Social (SS. del TS de 16-2-1988 [RJ 1988\\ 632], 1-7-1991 [RJ 1991\\ 5864]...
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