STSJ Navarra 175/2007, 20 de Junio de 2007
| Ponente | VICTORIANO CUBERO ROMEO |
| ECLI | ES:TSJNA:2007:231 |
| Número de Recurso | 34/2007 |
| Número de Resolución | 175/2007 |
| Fecha de Resolución | 20 de Junio de 2007 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el Recurso de suplicación interpuesto por DOÑA ANA SUBERVIOLA FERNANDEZ, en nombre y representación de DOÑA Mónica , frente a la Sentencia del Juzgado de lo Social Nº 3 de Pamplona/Iruña sobre REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS, ha sido Ponente el Ilmo. Sr. Magistrado DON VICTOR CUBERO ROMEO, quien expresa el parecer de la Sala.
Ante el Juzgado de lo Social nº Tres de los de Navarra, se presentó demanda por Dª Mónica , en la que tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia en la que se reconozca a favor de la demandante el reintegro de gastos y se condene a la demandada al pago de 6.598,15 euros a favor de la actora.
Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada según consta en el acta extendida a tal efecto por el Sr. Secretario. Recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas y declaradas pertinentes.
Por el Juzgado de instancia se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: "Que desestimando la demanda de reintegro de gastos médicos deducida por Dª Mónica frente a Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, debo absolver y absuelvo a dicha entidad demandada de las pretensiones frente a ella deducidas."
En la anterior sentencia se declararon probados: "PRIMERO.- La demandante Dª Mónica fue derivada por la Seguridad Social en agosto de 1991 a la Clínica Universitaria de Pamplona para que se practicase intervención de la escoliosis idiopática que padecía, cuando la actora contaba con 12 años de edad. Hasta ese momento todas las consultas realizadas a fin de que se produjera un diagnóstico de la enfermedad de la actora la estaba llevando a cabo a través de la Seguridad Social, si bien en el momento en que le comunicaron la necesidad de intervención quirúrgica, se produjo dicha derivación a la ClínicaUniversitaria con el argumento de la falta de medios técnicos para llevar a cabo una operación de esas características. Posteriormente, todas las revisiones llevadas a cabo tras la operación fueron autorizadas por el Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea para que fueran realizadas por la Clínica Universitaria de Navarra. SEGUNDO.- En el mes de octubre de 2004 la actora recibió una carta de la Clínica Universitaria de Navarra, en la que se le comunica que se va proceder a revisar a todos los pacientes intervenidos de escoliosis hace más de 10 años, y en la revisión el Dr. Pedro Antonio , que fue el que realizó la intervención quirúrgica, informó a la actora de que el material de osteosíntesis implantado en el año 1991 había que retirarlo por apreciarse granuloma de cuerpo extraño por metalosis en la escoliosis intervenida en el año 1991. La fecha de la nueva intervención quirúrgica quedó fijada para 14 de diciembre de 2004, por lo que la demandante solicitó a su médico de familia, D. Constantino , del Centro de Salud de Azpilagaña la extensión del parte de solicitud de autorización para la intervención quirúrgica en la Clínica Universitaria, solicitud fechada el 7 de diciembre de 2004. El Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea no autorizó la intervención en la Clínica Universitaria de Navarra, pero no obstante ello la intervención se produjo el 14 de diciembre de 2004, realizándose la retirada del material de osteosíntesis sin ninguna incidencia. La demandante presentó solicitud de reintegro de gastos médicos por importe de 6.598,15 euros, correspondiente a la factura abonada a la Clínica Universitaria de Navarra por la asistencia médica prestada durante la estancia de la actora en la clínica del 13 de diciembre de 2004 al 20 de diciembre de 2004. Dicha solicitud de reintegro fue denegada por resolución 17/2006, de 17 de enero de 2006, del Jefe del Servicio de Prestaciones y Conciertos del Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, al no constar la debida autorización y considerar que la intervención a la que fue sometida la actora podía ser realizada por el Servicio de Traumatología del Servicio Navarro de Salud. Interpuesta reclamación previa, fue desestimada por resolución 841/2006, de 17 de mayo, del Director Gerente del Servicio Navarro de Salud- Osasunbidea. TERCERO.- La retirada del material de osteosíntesis de la columna que se le colocó a la actora en el año 1991 suele admitirse que es aconsejable que se realice por el mismo centro médico en el que practicó la intervención quirúrgica, y ello porque existen distintas instrumentaciones que precisan material y técnicas diferentes. CUARTO.- El Servicio Navarro de Salud, sin que se acredite cuál sea la causa, sí que ha autorizado a otros beneficiarios de la Seguridad Social con la misma patología que la actora, la retirada del material de osteosíntesis en la propia Clínica Universitaria de Navarra en la que se implantó el mismo, realizándose por el equipo Don. Pedro Antonio , de la Clínica Universitaria, hasta ocho intervenciones quirúrgicas de retirada del material de osteosíntesis autorizadas por el Servicio Navarro de Salud."
Anunciado recurso de Suplicación por la representación letrada de la parte demandante, se formalizó mediante escrito en el que se consigna un motivo, el primero al amparo del artículo 191.c) de la Ley de Procedimiento Laboral para examinar las infracciones de normas sustantivas o de la jurisprudencia.
Evacuado traslado del recurso fue impugnado por la parte demandada.
Frente a la sentencia de instancia que desestimó la demanda sobre reintegro de gastos médicos por razón de urgencia vital, se alza en esta sede de Suplicación la representación Letrada de la actora mediante la alegación de un solo motivo por el que, con adecuado amparo procesal del artículo 191 c) de la Ley de Procedimiento Laboral , denuncia infracción de lo dispuesto en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995 de 20 de enero , sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema de Salud.
Este Tribunal Superior tiene declarado al enjuiciar supuestos similares al ahora sometido a su consideración (SS de 23 de octubre de 2002, 28 de febrero de 2003, 21 y 28 de junio de2004 y 25 de marzo de 2005 ) que el derecho a la salud y su consecuente protección se reconoce en el artículo 43 de la CE , desarrollado en la LGSS, que señalan que es competencia y, al mismo tiempo, responsabilidad de los poderes públicos, la organización y tutela de la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios.
La protección de la salud en el marco de la Seguridad Social se realiza a través de la prestación de asistencia sanitaria, cuyo contenido abarca todas las atenciones y cuidados que son dispensados por el personal sanitario tanto con finalidad preventiva como recuperadora, para cubrir todas aquellas contingencias (enfermedades y accidentes) que repercuten sobre la salud física o psíquica de una persona.
Según reiterada Jurisprudencia, -entre otras muchas, sentencias del Tribunal Supremo de 20-3-1986, y del extinto Tribunal Central del Trabajo de 6-3-1989 y 25-2-1989 -, no existe una opción del enfermo o de sus familiares entre la medicina pública o la privada. El reintegro de gastos médicos por servicios prestados fuera del Sistema Nacional de Salud es pues excepcional, ya que la Seguridad Social no reconoce elderecho de los beneficiarios a optar entre el sistema público o el privado, sino que quiere diferenciar entre necesidad y deseo. La satisfacción de los deseos, por muy legítima y comprensible que resulte, no puede ser objeto de un sistema público de protección instrumentado para atender necesidades y sostenido por la solidaria contribución de todos los ciudadanos. Por ello, el artículo 5.3 del RD 63/1995, de 20 de enero sobre ordenación de prestaciones sanitarias de dicho Sistema, determina restrictivamente los casos en los que procederá el reintegro de gastos por servicios médicos privados. Es lo que sucede cuando se precise asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital y ésta se haya prestado por servicios ajenos a la Seguridad Social. Pero el reintegro procederá una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios propios y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción.
La apreciación de urgencia vital requiere, según la jurisprudencia y la doctrina judicial, la concurrencia de varios elementos:
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La existencia de una situación de riesgo. No toda urgencia es de carácter vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada y que se caracteriza, en los más de los casos, porque en ella está en peligro la vida del afectado. Pero también, en términos menos graves, se aprecia la urgencia vital ante la concurrencia de un peligro que dificulte la curación definitiva del enfermo o que provoque la pérdida de órganos o miembros fundamentales para el desarrollo normal del vivir, aunque la lesión se halle en una zona periférica del cuerpo. La integridad moral queda así incluida en el término «vital». Es preciso, por tanto, una situación patológica que presuntamente ponga en peligro la integridad fisiológica del enfermo.
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Que la situación de riesgo sea objetiva y contrastada (SSTS de 22-10-1987, 16-2-1988, 14-12-1988, 1-7-1991 y 31-5-1995 ).
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Que el riesgo sea inesperado, imprevisible, como un accidente o la aparición súbita de un cuadro clínico que requiera de una inmediata atención (SSTS de 11-5-1986, 15-1-1987, 9-6-1988, 25-10-1999 ).
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Que exista perentoriedad o premura en la actuación, de suerte que se perjudica la supervivencia del enfermo o se le puede infligir un daño irreparable o de difícil subsanación a su integridad física si ha de estarse a la necesaria demora o a la...
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