STS, 10 de Octubre de 2000

La Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Granada dictó sentencia el 14 de abril de 1997, cuyo fallo dice:

Que estimando como estima íntegramente el recurso contencioso-administrativo interpuesto por el procurador D. Rafael García-Valdecasas y García-Valdecasas, en nombre y representación de Dña. Estela , que actúa por sí y en representación de la comunidad de herederos de D. Carlos Manuel , contra la resolución de la Dirección Gerencia del Servicio Andaluz de Salud que, por silencio administrativo, desestimó la reclamación efectuada por la recurrente, en fecha 16 de marzo de 1993, solicitando una indemnización de 30 000 000 pesetas en concepto de daños y perjuicios sufridos a consecuencia de la defectuosa atención sanitaria prestada a su padre, en el Hospital "Ruiz de Alda" de Granada, debe anular y anula la referida resolución impugnada, por no ser la misma conforme a Derecho y, en su virtud, debe condenar y condena a la Administración demandada a que indemnice a los herederos del mencionado Sr. Carlos Manuel en la cantidad de treinta millones de pesetas; sin expreso pronunciamiento en costas

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La sentencia se funda, en síntesis, en lo siguiente:

Se alega que en la atención sanitaria prestada al padre de la recurrente se produjo: a) un error de diagnóstico que da lugar a extirpación de elementos importantes por causa de un cáncer en cabeza de páncreas, cuando lo cierto era que parecía una pancreatitis; b) en el postoperatorio, unas hemorragias internas que son tratadas de modo y en lugar inadecuado, al no disponer de camas libres en la Unidad de Cuidados Intensivos; y c) la aparición de un edema agudo de pulmón, que produce la muerte del enfermo, provocado por una sobrecarga de volumen para combatir las hemorragias y que no fue detectada a tiempo, al no encontrarse el paciente debidamente atendido y vigilado en la Unidad ni haberse instalado en su habitación los sistemas necesarios para vigilar la reposición de líquidos de forma brusca.

En el caso que nos ocupa la concurrencia de los requisitos relativos a la existencia de un dañoefectivo, a su causación directa por la Administración y a su producción por causa ajena a fuerza mayor es indiscutible, pues a tenor del informe pericial emitido por el Forense en las diligencias penales, así como de los restantes informes médicos obrantes en el expediente, emitidos por los propios facultativos que atendieron al enfermo, es evidente el error de diagnóstico que dio lugar a la innecesaria extirpación de órganos vitales y, sobre todo, la tardía detección de las hemorragias que se estaban produciendo, como consecuencia de la falta de vigilancia adecuada motivada por la carencia de camas disponibles en la Unidad de Cuidados Intensivos, extremo éste corroborado en el informe emitido por el Jefe del Servicio de Cirugía, que llevó a la aparición de un edema pulmonar causante de la muerte del paciente.

En cuanto a la determinación del quántum indemnizatorio, ponderando las circunstancias concurrentes en el supuesto analizado, la edad del paciente al tiempo de su fallecimiento, los ingresos que percibía el mismo como remuneración por su actividad laboral, la edad de su viuda y la existencia de una hija menor de edad, ha de reputarse absolutamente correcta la cantidad reclamada por la recurrente en nombre de la comunidad hereditaria de D. Carlos Manuel .

En el escrito de interposición del recurso de casación presentado por la representación procesal del Servicio Andaluz de Salud se formulan, en síntesis, los siguientes motivos de casación:

Motivo primero. Al amparo del artículo 95.1.3º de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 24 de la Constitución, existiendo quebrantamiento de forma con indefensión.

La afirmación de la existencia de un error de diagnóstico es inconcreta y carece de remisión a prueba alguna, lo que causa absoluta indefensión y atenta al principio constitucional de tutela judicial efectiva, por carecer del soporte probatorio necesario.

El supuesto error de diagnóstico es en realidad un supuesto de error inevitable. Así lo admiten los médicos intervinientes, a excepción de uno de los forenses. Afirman que solamente se puede saber que el diagnóstico es equivocado una vez practicada la intervención. Por tanto no hay error médico, sino una actuación necesaria para llegar al diagnóstico cierto.

La tardía apreciación de las hemorragias, como de cualquier problema de salud, se derivaría de la falta de realización de las pruebas y controles necesarios, no de la existencia de camas en la Unidad de Cuidados Intensivos. Está acreditado que en la habitación del paciente se practicaron los controles necesarios, además de que técnicamente no reunía los requisitos de gravedad para ingreso en la Unidad. La calificación de tardía no obedece a prueba alguna, en tanto que lo que está informado es la existencia de hemorragias derivadas del acto quirúrgico e inevitables por definición, sin que exista retraso.

En ninguno de los informes en que se sustenta la Sala se hace afirmación alguna relativa a la aparición de edema pulmonar causante de la muerte del paciente, antes bien todos coinciden en el hecho de que el edema fue remontado por el paciente una vez ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos y que la aparición inevitable de la hemorragia fue la causa probable del fallecimiento. Se desconocen las razones por las que la Sala no introduce la más elemental referencia al hecho de que el paciente ingresó con un cuadro de ictericia obstructiva de naturaleza y entidad suficientes como para comprometer seriamente sus expectativas vitales inmediatas y ser determinante de su fallecimiento a corto plazo.

No pretende imponerse la valoración de la parte frente a la de la Sala, pero el derecho a la tutela judicial efectiva pasa por establecer como probada una relación de causalidad incuestionable, no por su calificación en tal término por el ponente, sino por su remisión de manera detallada y explicativa a las pruebas que en forma notoria la evidencian.

Motivo segundo. Al amparo del artículo 95.1.4º de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 10 de la Ley 14/1986, en relación con el artículo 139 y siguientes de la Ley 30/1992.

Se da por reproducido íntegramente el contenido del motivo anterior para evidenciar la inexistencia de nexo causal.

Motivo tercero. Al amparo del artículo 95.1.4º de la Ley Jurisdiccional, por infracción del artículo 10 de la Ley 14/1986, en relación con el artículo 139 y siguientes de la Ley 30/1992.

Se da por reproducido el contenido del motivo primero en cuanto a los elementos de prueba que obran en los autos, que han servido para enjuiciar el litigio, así como la existencia de consentimiento informado previa a la intervención asistencial.Existe obligación jurídica de soportar el daño, dada la inexistencia de antijuridicidad en el acto que realiza la Administración. En el presente caso no ocurre una situación de riesgo creada por la Administración que conlleve la obligación de indemnizar. Antes bien, no hay posibilidad alguna de actuación en sentido inverso y el riesgo es consustancial al proceso que se le genera al paciente por el cuadro de ictericia obstructiva que presentaba, no derivado de la actuación sanitaria.

Concurre como cumplimentado el deber de informar y como aceptado por el paciente el proceso, por lo que el deber de información no sólo abarca las circunstancias que razonadamente rodean la intervención. La circunstancia de que el efecto finalmente derivado de la atención sanitaria sea distinto de los que se incluyeron en la información facilitada no comporta necesariamente reconocimiento de derecho a una indemnización.

El dictamen 2671/94-1143/93 del Consejo de Estado dio lugar a que se propusiera la estimación parcial de la reclamación por falta de información adecuada. El contenido de este razonamiento del Consejo de Estado ha de ser aplicado en sentido inverso al caso que nos ocupa. Cita las sentencias de la Sala de lo Civil del Tribunal Supremo de 25 de abril de 1994 y 12 de julio de 1994.

Motivo cuarto. Al amparo del artículo 95.1.4º de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 10 de la Ley 14/1986, en relación con el artículo 141 de la Ley 30/1992 y 1103 del Código Civil.

El recurrente entiende carente de fundamentación la indemnización a la que accede la Sala, sin incluir como elemento diferenciador el estado de salud grave que tenía el paciente y el estado físico general de deterioro que ha de ser tenido en cuenta tanto para entender las actuaciones asistenciales que podían llevarse a cabo, como para cuantificar una supuesta indemnización sobre elementos objetivos, pero sobre todo acordes a la situación real del bien jurídico a proteger.

Existía una expectativa vital comprometida en función de un cuadro de ictericia obstructiva.

La situación del paciente a su ingreso en el centro hospitalario era de gravedad extrema.

Se considera que la cantidad fijada debe ser reducida, en caso de confirmarse la sentencia, hasta la cantidad de diez millones de pesetas, dada la inexistencia de una expectativa formal de ingresos por actividad laboral caso de superar el paciente la crisis con que ingresó, y que el daño moral no puede ser atribuible a la intervención, dado que sus expectativas vitales eran muy limitadas, de manera que el posible reproche al acto asistencial venga a suplir lo que la naturaleza hubiese ejecutado de forma posiblemente irreversible en fechas próximas.

Termina solicitando que se dicte en su día resolución por la que se estime el recurso y se acuerde revocar la sentencia recurrida, declarando la existencia de quebrantamiento de forma, y subsidiariamente declare ajustada a derecho la actuación del recurrente.

En el escrito de oposición al recurso de casación presentado por la representación procesal de Doña Estela se formulan, en síntesis y entre otras, las siguientes alegaciones:

Al motivo primero. Se muestra la más absoluta disconformidad con el motivo. La Sala señala las pruebas en las que se funda, consistentes básicamente en el informe pericial emitido por el Médico forense, así como los restantes informes médicos obrantes en el expediente administrativo y el informe emitido por el Jefe de Servicio de Cirugía.

De todo lo expuesto se deduce que no se ha producido indefensión alguna a la recurrente por falta de remisión en la sentencia a las pruebas en las que se basa. Además de las pruebas ya mencionadas tienen gran importancia otros informes obrantes en las actuaciones.

Se ha acreditado la existencia de un error de diagnóstico. El control que el paciente tuvo en su habitación no fue correcto, en contra de lo que se afirma en el recurso.

Se manifiesta la disconformidad respecto a lo indicado por la parte recurrente con relación a que el edema agudo de pulmón no fue la causa de la muerte.

La parte contraria quiere hacer ver que el estado del paciente a su ingreso era malo y tenía malas expectativas. El forense en su informe señala que el tratamiento de la pancreatitis que en realidad padecía podía no haber sido ni siquiera quirúrgico o, en caso de requerir intervención, ésta hubiera sido de escasaentidad.

Al motivo segundo. Se da por reproducido lo expuesto en el razonamiento primero de este escrito. Existe una relación de causa a efecto entre la deficiente asistencia sanitaria y la muerte del Sr. Carlos Manuel , dándose los supuestos en los que la jurisprudencia entiende que hay relación de causa-efecto y por tanto derecho a ser indemnizado, por concurrir daños producidos por la enfermedad o aquellos otros daños que el tratamiento médico produce al margen de su finalidad terapéutica. Los primeros son indemnizables cuando dichos daños son evitables con tratamiento médico prestado a tiempo y adecuado y su producción es debida a la falta de asistencia sanitaria o a que la prestada no fue adecuada.

La intervención quirúrgica de que fue objeto el Sr. Carlos Manuel no es el tratamiento adecuado para la enfermedad que realmente padecía, ya que se realizó pensando que se trataba de un cáncer de páncreas.

Al motivo tercero. No se ha producido la infracción alegada y se da por reproducido lo expuesto en relación con el motivo primero.

El reproche formulado a la Administración no se refiere a la falta de información o a que no se haya prestado una asistencia médica, sino que se refiere a una asistencia sanitaria que se prestó defectuosamente por omisión y por ser inadecuada.

En contra de lo manifestado por la otra parte, la situación de riesgo no la ha creado la Administración, ya que los problemas surgidos y posterior muerte se derivan de la asistencia sanitaria defectuosa.

El hecho de ser informado y prestar el consentimiento un paciente no puede suponer la eliminación absoluta de responsabilidad.

Al motivo cuarto. No se ha producido la infracción alegada. No se está en absoluto de acuerdo con la afirmación de que la situación del paciente en el momento del ingreso era grave y sus expectativas vitales más bien reducidas. El problema padecido por el paciente se hubiera resuelto sin necesidad siquiera de una intervención quirúrgica o, a lo sumo, con una intervención de escasa importancia.

La Sala ha aplicado analógicamente el baremo para la valoración de los daños derivados de accidente de circulación establecido en la Orden de 5 de marzo de 1991, vigente en el momento de la muerte. La aplicación de tal baremo fue solicitada por la parte recurrida en su escrito de demanda y también por la hoy recurrente en la contestación a la demanda, por lo que debía estar conforme con la cuantía, ya que la aplicación del baremo ha sido la correcta sobre la base de las pruebas aportadas por la parte demandada.

No se está de acuerdo con la reducción solicitada de la indemnización a la cantidad de diez millones de pesetas. El problema de salud con el que el Sr. Carlos Manuel ingresó hubiera tenido un tratamiento leve y no agresivo. Aunque se admitiera que su estado de salud hubiera quedado deteriorado, su expectativa de ingresos hubiera sido incluso mayor, ya que hubiera percibido una pensión de invalidez permanente absoluta, cobrando incluso más que cuando trabajaba, ya que hubiera percibido el 100% de su base reguladora exento de retenciones fiscales, además de otros beneficios que conlleva la declaración de ese grado de invalidez.

Termina solicitando que se tenga por formalizada oposición al recurso de casación y, en su día y tras los trámites oportunos, se dicte sentencia por la que se desestime el mismo y se confirme la sentencia recurrida.

Para la deliberación y fallo del presente recurso se fijó el día 5 de octubre de 2000, en que tuvo lugar.

El recurso de casación que enjuiciamos se interpone por el Servicio Andaluz de Salud contra la sentencia dictada por la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Granada el 14 de abril de 1997, por la que se condena al Servicio Andaluz de Salud al abono a los herederos de D. Carlos Manuel , padre de la hoy recurrida Dña. Estela , de una indemnización de 30 000 000 pesetas en concepto de daños y perjuicios sufridos a consecuencia de la defectuosa atención sanitaria prestada a aquel en el Hospital «Ruiz de Alda» de Granada, que motivó su fallecimiento.

En el motivo primero, al amparo del artículo 95.1.3º de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 24 de la Constitución, se alega, en síntesis, que, no obstante las calificaciones de la Sala, que no se remiten de manera detallada y explicativa a la prueba, el error de diagnóstico a que se refiere la sentencia impugnada es en realidad un supuesto de error inevitable; que las hemorragias derivaron necesariamente del acto quirúrgico, eran inevitables por definición, y no hubo retraso en su tratamiento; y que el edema pulmonar no fue la causa del fallecimiento.

El motivo debe ser desestimado.

Ante todo debemos recordar que, como esta Sala tiene declarado en innumerables ocasiones, en el recurso de casación no puede someterse a libre examen la valoración de la prueba realizada en la resolución recurrida, pues el recurso de casación es un recurso especial que tiene por objeto la corrección de vulneraciones del ordenamiento jurídico con independencia de la fijación de los hechos que corresponde al Tribunal de instancia. Es cierto que a veces pueden cometerse infracciones del ordenamiento jurídico en el acto de apreciación de la prueba, y así esta Sala viene admitiendo que se alegue en casación la infracción de los preceptos legales que regulan la prueba tasada o de las reglas de la sana crítica cuando de la valoración de los medios probatorios, especialmente de los dictámenes periciales, se trata. Para esto último no basta con justificar que el resultado probatorio obtenido por la Sala de instancia pudo ser, a juicio de la parte recurrente, más acertado o ajustado al contenido real de la prueba, o incluso que es erróneo, sino que es menester demostrar que dicha apreciación es arbitraria o irrazonable, o conduce a resultados inverosímiles.

En el caso examinado se advierte que la parte recurrente expone una versión de lo sucedido que difiere radicalmente de la recogida por la sentencia impugnada. Esto permite concluir que el verdadero fundamento de su recurso radica en la discrepancia con la valoración de la prueba efectuada por aquélla.

La Sala de instancia, sin embargo, considera de modo inequívoco como «evidente» un grave error de diagnóstico que dio lugar a la innecesaria extirpación de órganos vitales y una tardía detección de las hemorragias por falta de vigilancia adecuada, que llevó a la aparición de un edema pulmonar, causante de la muerte del paciente. Estas afirmaciones constituyen el resultado de la valoración de la prueba efectuada, que sólo a ella compete. Cualquiera que sea el acierto que haya presidido sus conclusiones, el cual no es fiscalizable en casación, no se advierte que dicha apreciación incurra en arbitrariedad, sea irrazonable o conduzca a resultados inverosímiles o que infrinja las normas sobre prueba tasada. En efecto, las conclusiones probatorias obtenidas se fundan explícitamente en los dictámenes periciales, informes médicos y, respecto a la necesidad de internamiento en la Unidad de Cuidados Intensivos y la consiguiente falta de vigilancia por no haberse producido ésta, en el informe del Jefe de Servicio de Cirugía. La existencia de otros elementos probatorios de sentido contrario, a los que la parte recurrente pretende atribuir valor decisivo, no lo tienen para demostrar el carácter arbitrario de la valoración realizada, pues de sus afirmaciones se deduce que la Sala de instancia los toma en cuenta, pero los considera de menor valor convincente.

La parte recurrente aduce también en este motivo la insuficiente motivación de la valoración de la prueba realizada. Sin embargo, esta Sala, a la vista de lo razonado, considera suficiente las referencias en la sentencia recurrida a los informes médicos, informe médico-forense e informe del Servicio de Cirugía, en los que se funda para llegar a la conclusión de la evidencia en el error de diagnóstico, inadecuado tratamiento y nexo causal con el resultado de muerte.

En el motivo segundo, al amparo del artículo 95.1.4º de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 10 de la Ley 14/1986, en relación con el artículo 139 y siguientes de la Ley 30/1992, se alega, en síntesis, que es evidente, a tenor del fundamento del motivo anterior, la inexistencia de nexo causal.

Este motivo implica una reproducción del fundamento del motivo anterior, por lo que su desestimación debe fundarse en los razonamientos que se han hecho al examinar aquél, sin perjuicio de lo que, con ocasión del motivo tercero, se dirá en relación con la alegada infracción del artículo 10 de la Ley General de Sanidad.

En el motivo tercero, al amparo del artículo 95.1.4º de la Ley de la Jurisdiccional, por infracción del artículo 10 de la Ley 14/1986, en relación con el artículo 139 siguientes de la Ley 30/1992, se alega, en síntesis, que existe obligación jurídica de soportar el daño, pues el riesgo asumido por el paciente, y aceptado en virtud del consentimiento informado correctamente obtenido, es consustancial al tratamiento del cuadro de ictericia obstructiva que presentaba a su ingreso, no derivado de la actuación sanitaria.Este motivo debe ser también desestimado.

El título de imputación de la responsabilidad patrimonial por los daños o perjuicios generados por la actividad administrativa por funcionamiento normal o anormal de los servicios puede consistir no sólo en la realización de una actividad generadora de riesgo, como parece suponer la parte recurrente, sino que también puede radicar en otras circunstancias, como es, singularmente en el ámbito de la asistencia sanitaria, el carácter inadecuado de la prestación médica llevada a cabo. Esta inadecuación, como veremos que sucede en este proceso, puede producirse no sólo por la inexistencia de consentimiento informado, sino también por incumplimiento de la lex artis ad hoc o por defecto, insuficiencia o falta de coordinación objetiva del servicio, de donde se desprende que, en contra de lo que parece suponer la parte recurrente, la existencia de consentimiento informado no obliga al paciente a asumir cualesquiera riesgos derivados de una prestación asistencial inadecuada.

En el caso examinado la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia considera evidente la existencia de un error de diagnóstico y un tratamiento tardío que integran el citado elemento de falta de adecuación. Sólo desde una crítica de la valoración probatoria que, como ya se ha visto, es inaccesible a la casación, puede sostenerse la afirmación en que se funda este motivo del recurso en el sentido de que la causa de la muerte fue un cuadro patológico que el fallecido presentaba en el momento de su ingreso, pues según la sentencia fueron aquel error y tratamiento inadecuados los que acarrearon el fallecimiento.

En el motivo cuarto, al amparo del artículo 95.1.4º de la Ley de la Jurisdicción, por infracción del artículo 10 de la Ley 14/1986, en relación con el artículo 141 de la Ley 30/1992 y 1103 del Código Civil, se alega, en síntesis, que la indemnización a la que accede la Sala es excesiva, pues no tiene en cuenta como elemento diferenciador el estado de salud grave que tenía el paciente, el cual reducía de modo notable su expectativa de vida y su capacidad, y, consiguientemente, la futura aptitud para la generación de ingresos por actividad laboral.

Prescindiendo de la discutible identificación entre herederos y perjudicados como destinatarios de la indemnización, que no es impugnada en el recurso, se observa que la Sala de instancia, aun cuando de modo ciertamente muy sucinto, fija la indemnización otorgada considerando diversas circunstancias que menciona (circunstancias concurrentes en el supuesto analizado, la edad del paciente al tiempo de su fallecimiento, los ingresos que percibía el mismo como remuneración por su actividad laboral, la edad de su viuda y la existencia de una hija menor de edad). De esta motivación se infiere que la indemnización resulta correctamente fijada incluyendo el daño moral y el perjuicio patrimonial por lucro cesante que la Sala calcula, con arreglo a la doctrina jurisprudencial, teniendo en cuenta las circunstancias personales, laborales y familiares de la víctima en relación con los perjudicados.

En este cálculo no se advierte, dentro de los márgenes amplios de apreciación que es necesario aceptar en la valoración de daño moral y el inevitable grado de indeterminación e incertidumbre con que se realizan las ponderaciones económicas fundadas en los pronósticos sobre futuros ingresos, un claro error que permita a esta Sala considerar que se han infringido las normas establecidas por el ordenamiento jurídico para el cálculo de los perjuicios o para la fijación de las bases con arreglo a las cuales deben calcularse aquellos que no son susceptibles de ser pesados o medidos de modo directo.

Lo que la parte recurrente pretende es que introduzcamos en la valoración un elemento no tenido en cuenta por la Sala de instancia, a saber, el papel decisivo en la merma de expectativas vitales y de capacidad laboral de la patología que motivó el ingreso hospitalario. Pero este factor, sin duda relevante, en abstracto, para el cálculo de la indemnización, no se acepta como probado, en concreto, en la relación de hechos formulada por la Sala de instancia y combatida sin buen éxito por el recurso, como se ha visto al examinar los anteriores motivos de casación.

Por ello, éste debe también decaer.

En virtud de lo hasta aquí razonado procede declarar no haber lugar al recurso de casación interpuesto y condenar en costas a la parte recurrente. Así lo impone el artículo 102.3 de la Ley de la Jurisdicción Contencioso-administrativa de 27 de diciembre de 1956, hoy derogada. Esta Ley es aplicable al caso en virtud de lo ordenado por la disposición transitoria novena de la Ley 29/1998, de 13 de julio.