STS, 10 de Abril de 1995
| Ponente | AURELIO DESDENTADO BONETE |
| ECLI | ES:TS:1995:7575 |
| Número de Recurso | 918/1994 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 10 de Abril de 1995 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
SENTENCIA
En la Villa de Madrid, a diez de Abril de mil novecientos noventa y cinco.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por Dª Carmela , representada y defendida por la Letrada Dª Florentina Adiego Aransay, contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, de 11 de febrero de 1.994, en el recurso de suplicación nº 1237/93 , interpuesto contra la sentencia de 30 de septiembre de 1.993, del Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete, en los autos nº 691/93 seguidos a instancia de dicha recurrente contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD sobre reintegro gastos médicos.
Ha comparecido ante esta Sala en concepto de recurrido el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD, representado por el Procurador D. Carlos Jiménez Padrón y defendido por Letrado.
Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. AURELIO DESDENTADO BONETE
El 11 de febrero de 1.994 la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha dictó sentencia en virtud del recurso de suplicación interpuesto contra la sentencia del Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete, en autos nº 691/93 , seguidos a instancia de Dª Carmela contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD sobre reintegro de gastos médicos. La parte dispositiva de la sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha es del tenor literal siguiente: "Que estimando el recurso de suplicación interpuesto por el INSALUD contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete, de fecha 30 de septiembre de 1.993, en autos nº 691/93 , sobre reintegro de gastos médicos, debemos revocar y revocamos la indicada resolución, desestimando la pretensión ejercitada en la demanda, absolviendo de la misma a la parte demandada".
La sentencia de instancia, de 30 de septiembre de 1.993, dictada por el Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete , contenía los siguientes hechos probados: "1º.- La actora, Dª Carmela , mayor de edad, con D.N.I.nº NUM000 , fue intervenida quirúrgicamente el 23-6-92 mediante implantación de una prótesis total de cadera en la Clínica Nuestra Señora del Rosario, de Madrid, de carácter privado y no concertada con la Seguridad Social. ----2º.- A la actora, el 27-1-92, se le diagnosticó coxartritis derecha por el DR. D. Ángel (del Sanatorio Srta. Cristina, de Albacete), recomendándosele en dicha fecha la intervención de prótesis total de cadera. ----3º.- La actora, que no consta que estuviese en tratamiento por los Servicios Sanitarios del INSALUD, ni en la correspondiente lista de espera para la intervención quirúrgica que le fue practicada, solicitó el 17-7-92 el reintegro del gasto de 437.853 ptas., correspondiente al importe de la prótesis de cadera que le fue implantada, según factura que obrante en autos se da aquí por reproducida, sin que en dicho importe se comprenda otro gasto que el propio precio de la prótesis, con un descuento del 15% que le fue efectuado en atención al cirujano Dr. Jaime que realizó la implantación de la prótesis. ----4º.- Por resolución del Director Gerente del Hospital General de Albacete, de 24-2-93, se denegó a la solicitante el reintegro del gasto por no existir urgencia vital, ni denegación de asistencia. ----5º.-Disconformecon la anterior resolución, la actora interpuso reclamación previa contra la misma, que fue desestimada por otra de 14-6-93".
El fallo de dicha sentencia es del tenor literal siguiente: " Que estimando la demanda planteada por Dª Carmela , contra el INSALUD, debo condenar y condeno a éste último a abonar a la actora la suma de 437.853 ptas. por el concepto reclamado".
La Letrada Sra. Adiego Aransay mediante escrito de fecha 28 de marzo de 1.994, formuló recurso de casación para la unificación de doctrina, en el que: PRIMERO.- Se alegan como sentencias contradictorias con la recurrida las dictadas por las Salas de lo Social de los Tribunales Superiores de Justicia de Murcia de 6 de octubre de 1.993 y de Madrid de 5 de octubre de 1.993 . SEGUNDO.- Se alega la infracción legal, por interpretación errónea y aplicación indebida del artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social .
Por providencia de esta Sala de 17 de mayo de 1.994, se tuvo por personado al recurrente y por interpuesto el presente recurso de casación para la unificación de doctrina.
Evacuado el traslado de impugnación, el Ministerio Fiscal emitió informe en el sentido de considerar improcedente el recurso, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y fallo el día 4 de abril actual, en cuya fecha tuvo lugar.
En el caso que decide la sentencia recurrida la actora pedía el reintegro de una cantidad por la prótesis de cadera que le fue implantada en un centro sanitario ajeno a la Seguridad Social, comprendiendo esta cantidad únicamente el importe de la prótesis, no el de la intervención quirúrgica. La sentencia recurrida deniega el reintegro por estimar que no se está en supuesto de denegación de asistencia, ni de urgencia vital y que la prótesis quirúrgica forma parte de la asistencia sanitaria normal de la seguridad social, por lo que no puede reembolsarse independientemente. La sentencia de la Sala de lo Social de Murcia, que se aporta para comparación y que fue la única citada en la preparación del recurso, contempla un caso en el que se pide el reintegro de 709.698 ptas. por la implantación de un marcapasos. La sentencia de contraste señala que no ha existido urgencia vital, pero entiende que debe reintegrarsele el valor del marcapasos, aunque no el de la intervención quirúrgica, que lo implantó. Hay, por tanto, un elemento común en los dos supuestos en el que puede apreciarse la existencia de contradicción: la determinación de si, aunque no exista la urgencia vital, el Instituto Nacional de la Salud debe abonar las prótesis cuando el beneficiario ha acudido para su implantación a un establecimiento sanitario ajeno a la seguridad social. La sentencia de contraste estima que "aunque la asistencia quirúrgica se llevase a cabo en centro no dependiente de la Seguridad Social, aquél tiene derecho, al menos, a que le sea reintegrado el valor del marcapasos que le fue implantado, pues el artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social establece la obligación, en todo caso, de la Seguridad Social de facilitar las prótesis quirúrgicas fijas", si bien la condena se limita al coste que tal prótesis tiene para la Seguridad Social. Por el contrario, para la sentencia recurrida el suministro de la prótesis forma parte de la asistencia sanitaria normal y debe, por tanto, realizarse directamente por ésta.
El criterio correcto es el que establece la sentencia recurrida, por lo que no puede apreciarse la infracción del artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social , que, en motivo único, denuncia el recurso. El artículo citado establece que "la Seguridad Social facilitará, en todo caso, las prótesis quirúrgicas fijas y las ortopédicas o temporales" y el sentido propio de las palabras, que constituye el primer canon de la interpretación según el artículo 3.1 del Código Civil , indica ya que se trata de proporcionar o entregar, es decir, de una actividad de prestación directa y no un reembolso de gastos. Esto se advierte claramente si desde una perspectiva más sistemática se tiene en cuenta que el mismo precepto distingue entre las prótesis que la Seguridad Social debe "facilitar" (las quirúrgicas y las ortopédicas) y aquellas otras (las especiales) que sólo "darán lugar a la concesión de ayudas" (técnica limitada de compensación de gastos) y que, con carácter general, el sistema español es un sistema de prestación de los servicios sanitarios por la entidad gestora de manera directa ( artículo 109 de la Ley General de la Seguridad Social ) o indirecta ( artículo 209 de la Ley General de la Seguridad Social ) y no un sistema de reembolso de gastos, incluso para la prestación farmacéutica ( artículo 107 de la Ley General de la Seguridad Social : prestación mediante concierto y participación del beneficiario). De ello se desprende que las prótesis quirúrgicas y su instalación están sometidas al régimen común de prestación: deben ser solicitadas a la Entidad Gestora y someterse a las prescripciones de sus facultativos ( artículos 102 de la Ley General de la Seguridad Social y 17 del Decreto 2766/1.967 ), pues, como señala la sentencia recurrida con acierto, no se trata de una prestación distinta e independiente de la prestación general de la asistencia sanitaria. No se ha infringido, por tanto, el artículo 108 de la Ley General de la Seguridad Social y se hanaplicado correctamente los artículos 102.3 de dicha Ley y 18 del Decreto 2766/1.967 , en virtud de los cuales los organismos gestores "no abonarán los gastos que puedan ocasionarse" por la utilización de los servicios ajenos a la Seguridad Social, salvo en los supuestos de denegación injustificada de la asistencia o urgencia vital no concurrentes en el caso, y esta norma es aplicable tanto a la intervención de instalación, como a la prótesis misma.
Por ello, el recurso debe desestimarse, como propone el Ministerio Fiscal.
Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.
Desestimamos el recurso de casación para la unificación de doctrina interpuesto por Dª Carmela , contra la sentencia dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, de 11 de febrero de 1.994, en el recurso de suplicación nº 1237/93 , interpuesto contra la sentencia de 30 de septiembre de 1.993, del Juzgado de lo Social nº 3 de Albacete, en los autos nº 691/93 seguidos a instancia de dicha recurrente contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SALUD sobre reintegro de gastos médicos.
Devuélvanse las actuaciones a la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha ,con la certificación y comunicación de esta resolución.
Así por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.
PUBLICACIÓN.- En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Excmo. Sr. Magistrado D. Aurelio Desdentado Bonete hallándose celebrando Audiencia Pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma, certifico.
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