STSJ Cataluña 421/2011, 21 de Enero de 2011
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 421/2011 |
| Fecha | 21 Enero 2011 |
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTÍCIA
CATALUNYA
SALA SOCIAL
NIG : 43123 - 44 - 4 - 2008 - 0020670
mi
ILMA. SRA. SARA MARIA POSE VIDAL
ILMO. SR. ADOLFO MATIAS COLINO REY
ILMA. SRA. NATIVIDAD BRACERAS PEÑA
En Barcelona a 21 de enero de 2011
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A núm. 421/2011
En el recurso de suplicación interpuesto por Alejandro frente a la Sentencia del Juzgado Social 1 Reus de fecha 21 de noviembre de 2008 dictada en el procedimiento Demandas nº 460/2008 y siendo recurridos RABLARI, S.L. y ACTIVA MUTUA 2008 (Mutua Reddis). Ha actuado como Ponente la Ilma. Sra. NATIVIDAD BRACERAS PEÑA.
Con fecha 21 de abril de 2008 tuvo entrada en el citado Juzgado de lo Social demanda sobre Reclamación cantidad, en la que el actor alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó procedentes, terminaba suplicando se dictara sentencia en los términos de la misma. Admitida la demanda a trámite y celebrado el juicio se dictó sentencia con fecha 21 de noviembre de 2008 que contenía el siguiente Fallo:
Que debo desestimar la demanda interpuesta por D. Alejandro contra ACTIVA MUTUA 2008 y la empresa RABLARI, S.L. en reclamación de reintegro de gastos sanitarios, absolviendo a las demandadas de los pedimentos deducidos en su contra.
En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes:
"PRIMERO.- El actor D. Alejandro, provisto de DNI nº NUM000, sufrió un accidente de trabajo "in itinere" el día 2.10.1999. El trabajador prestaba sus servicios por cuenta y orden de RABLARI, S.L., siendo la Mutua Activa Mutua 2008 la entidad aseguradora del riesgo por accidentes de trabajo. (hecho no controvertido)
El diagnóstico del actor fue: fractura diafisis femur izquierdo-tracción esquelética, fractura galeazzi-inter 07/10/1999 osteosistesis placa, fractura articular C5+ espinosas C6-C7. trat- ortopédico. Lesión compleja ligamentos rodilla izq . El tratamiento empleado fue osteosíntesis 79.3 y minerva ortopédica 93.52.
Por motivos religiosos el actor no fue intervenido quirúrgicamente para evitar transfusiones de sangre, fue tratado con un fijador externo y después con clavo intramedular consiguiendo la consolidación. Se practicaron en fecha 14 de mayo de 2001 dos artroscopias para conseguir más flexión. (documental Mutua)
Mediante Resolución del INSS de fecha 18.7.2002 se aprobó la prestación de incapacidad permanente parcial a favor del trabajador con un importe íntegro de 21.936'96 y con cargo a la Mutua en base a la propuesta de la CEI de fecha 11.7.2002 con el siguiente cuadro residual: secuelas post-politraumatismo: laxitud articular rodilla izquierda por lesión compleja ligamentosa, reducción de la EIE en 4 cm, disminución del balance articular rodilla izquierda (0º 90º), rotación interna de 20º EIE. (hecho no controvertido)
En fecha 18.3.2006 el actor fue intervenido quirúrgicamente en la cínica FIATC ocasionándose por la misma unos gastos médicos que fueron abonados por el trabajador y que ascienden a la cantidad de 4.846'41 euros y cuyo importe reclama (documentos nº 5, 6, 7, y 8 parte actora)
El actor presentó reclamación administrativa previa ante la Mutua que fue desestimada in que la misma haya dictado resolución alguna. (documentos nº 11 y 12 parte actora)."
Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte demandante, que formalizó dentro de plazo, y que la parte contraria ACTIVA MUTUA 2008 (MUTUA REDDIS), a la que se dió traslado impugnó, elevando los autos a este Tribunal dando lugar al presente rollo.
La sentencia de instancia desestimó la pretensión del actor mediante la que interesaba que se le abonase determinada cantidad en concepto de gastos médicos. El recurso de suplicación que contra tal pronunciamiento plantea dicha parte se encauza por el apartado c) del art. 191 de la LPL para denunciar la infracción del art. 5.3 del Real Decreto 63/1995, argumentando, en síntesis, que el actor no tuvo más opción que recurrir a la medicina privada para recuperar la movilidad de su rodilla izquierda, sin poder utilizar oportunamente los servicios del Sistema Nacional de Salud, puesto que sus profesionales no pusieron a su disposición ningún medio y dieron por imposible dicha recuperación, es decir, que realizaron un diagnóstico erróneo.
El Tribunal Supremo en sentencias de 10 de abril (rec. nº 918/94 ) y 13 de julio de 1995 (rec. nº 645/95 ) y de 29 de febrero de 1996 (rec. nº 1402/95 ), entre muchas otras, ha señalado que "el sistema español es un sistema de prestación de los servicios sanitarios por la entidad gestora de manera directa (art. 109 LGSS ) o indirecta (art. 209 LGSS ) y no un sistema de reembolso de gastos, incluso para la prestación farmacéutica (art. 107 LGSS : prestación mediante concierto y participación del beneficiario)."
En su sentencia de 16.11.2009 (RCUD 4426/2008 ) exponía la siguiente doctrina: "el alcance y límites del derecho a la asistencia sanitaria ha sido examinado por esta Sala en múltiples sentencias, entre las que podemos señalar la sentencia de 4 de julio de 2007, recurso 2215/06, que estimó el recurso, condenando a la demandada al reintegro de gastos médicos solicitado, considerando que se trata de un supuesto de "urgencia vital", ya que tal concepto incluye, no solo el peligro inminente de muerte, sino también el riesgo de pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Dicha sentencia contiene el siguiente razonamiento: "1.- El art. 102.3 LGSS/74, no derogado por el RD Legislativo 1/1994
, dispone que «las entidades obligadas a prestar asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen». Y con similar contenido, el art. 14 LGS (14/1986, de 25 /Abril (dispone que «las Administraciones Públicas obligadas a atender sanitariamente a los ciudadanos no abonará a éstos los gastos que puedan ocasionarse por la utilización de servicios sanitarios distintos de aquellos que les correspondan en virtud de lo dispuesto en esta Ley, en las disposiciones que se dicten para su desarrollo y en las normas que aprueben las Comunidades Autónomas en el ejercicio de sus competencias».
Determinación reglamentaria que a la fecha presente viene establecida en el RD 63/1995 (20/Enero), sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuya Disposición Derogatoria única norma que ...
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