STS, 14 de Diciembre de 1988
| Ponente | RAFAEL MARTINEZ EMPERADOR |
| ECLI | ES:TS:1988:16429 |
| Fecha de Resolución | 14 de Diciembre de 1988 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 1.956.-Sentencia de 14 de diciembre de 1988
PONENTE: Excmo. Sr don Rafael Martínez Emperador.
PROCEDIMIENTO: Seguridad Social.
MATERIA: Asistencia sanitaria: reintegro de gastos por la Seguridad Social.
NORMAS APLICADAS: Artículo 18 núms. 3 y 4 del D. 2766/1967 .
DOCTRINA: La asistencia sanitaria que cabe exigir a la Seguridad Social es aquella que no
desmerezca de la mejor que pueda obtenerse dentro de nuestras fronteras, considerada la Sanidad
privada. La urgencia vital que puede justificar el recurso a la Sanidad privada ha de ser objetiva y
constatada, siendo insuficiente la subjetiva o putativa.
En la villa de Madrid, a catorce de diciembre de mil novecientos ochenta y ocho.
Vistos los presentes autos pendientes ante esta Sala en virtud del recurso de casación por infracción de Ley, interpuesto por el «Instituto Nacional de la Salud (INSALUD.)», representado por el Procurador don Julio Padrón Atienza y defendido por el abogado designado, contra la sentencia de fecha 5 de noviembre de 1986, dictada por la Magistratura de Trabajo núm. 4 de Segovia, en autos instados por demanda por don Jose Ángel sobre reclamación de cantidad (reintegro gastos médicos), contradicho recurrente y la Tesorería General dé la SA.
Es Ponente el Magistrado Excmo. Sr don Rafael Martínez Emperador.
Antecedentes de hecho
El actor, don Jose Ángel , formuló demanda ante la Magistratura de Trabajo núm. 4 de Segovia y tras exponer los hechos y fundamentos de derecho que estimó de aplicación, terminó por suplicar sé declarase el derecho de don Jose Ángel al reintegro por parte del INSALUD y la Tesorería General de la Seguridad Social por los gastos que ha tenido que sufragar como consecuencia de la urgencia vital en, que tuvo que trasladar a su hijo Julián al Bromtom Hospital London en los meses de junio y agosto del año 1985 por indicación facultativa de los médicos pertenecientes al Hospital Universitario de Valladolid y que ascienden a la cantidad de pesetas un millón setecientas treinta y tres mil novecientas cuarenta y tres
(1.733.943 pts.), condenando en consecuencia a las entidades demandadas a efectuar completamente el pago del referido importe, por ser todo ello, de justicia que respetuosamente invoco en Segovia.
Admitida a tramité la demanda se celebró el acto del juicio oral en el que la parte actora se ratificó en la misma oponiéndose la demandada.., Y recibido él juicio a prueba se practicaron las propuestas por las partes y declaradas pertinentes.
Con fecha 5 de noviembre de 1986 se dictó sentencia cuya parte dispositiva dice: «Fallo:Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por don Jose Ángel , contra el Instituto Nacional de la Salud y la Tesorería General de la Seguridad Social, debo condenar y condeno a los codemandados a, que abonen al actor la cantidad de 415.637, pts., por él concepto ya mencionado.»
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: 1.°) El demandante, don Jose Ángel , afiliado a la Seguridad Social con el número 40/115947 de su Régimen EspeciaLde Trabajadores Autónomos, es padre del niño Julián , de quince años de edad en la actualidad, cuarto de sus hijos, el cual padece una fibrosis quística en forma mixta y grave habiendo sido diagnosticado de tal dolencia a los dos meses de su nacimiento en el Departamento de Pediatría del Hospital Universitario de Vallado)id y tratado desde entonces- 2.°) Dos hermanos de éste fallecieron con anterioridad afectos de la, misma enfermedad la cual arroja una alta mortalidad antes de los 10-12 años de edad siendo escasa la experiencia de la misma en los Servicios de Medicina Interna de adultos y requiriendo según los peritos informantes, en cualquier caso, un equipo clínico interdisciplinario, perfectamente coordinado, que atienda, a los múltiples problemas de los afectados y que abarca las más variadas especialidades, desde internistas hasta psicólogos, pasando por neumólogos, digestólogos, nutrólogos, dietistas, fisioterapeutas, etc. 3.°) De tales equipos no se carece en la actualidad en España (aunque a veces sea difícil la coordinación) siendo (no obstante) extranjeros los dos centros occidentales de más alto nivel asistencial y garantías con las limitaciones propias de los avances técnicos alcanzados de momento, de mejores resultados estadísticos: Children Medical Center el de Boston que dirige el Dr. Shawchman, y el Brompton Hospital for Cystic Fibrosis, de Londres. 4 .°) Que los médicos que atendían a Julián desde su nacimiento, de tal enfermedad, el catedrático de la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid y Jefe del Departamento de Pediatría del Hospital Universitario de esta ciudad, don Julián y la doctora doña María Angeles , del mismo departamento y Jefe de la Sección de Gastroenterología, aconsejaron a comienzos de junio de 1985, que «dada la especial gravedad en que se encuentra nuestro paciente (el mencionado niño), creemos conveniente una consulta en uno de estos centros (los anteriormente mencionados), donde se dispongan las bases para su seguimiento, conducta a seguir con respecto a sus problemas respiratorios, digestivos, escolares o profesionales y de consejo genérico». 4.°) Con fecha 19 de agosto y hasta el 22 del mismo mes, el paciente por iniciativa de sus padres y tras haberse agravado notablemente su situación hasta el punto de hacerse crítica, fue ingresado en el Brompton Hospital, de Londres, de donde volvió sensiblemente mejorado, repitiendo desplazamiento y estancia desde el 18 al 27 de diciembre por prescripción previa de ese hospital en el informe correspondiente a la primera visita. 6.°) Instado del INSALUD el reintegro de gastos correspondientes a dichas estancias y tratamiento por importe de 1.733.904 pts., este organismo resolvió por acuerdo de su Dirección General de 7 de abril pasado (sello de salida de 25 de abril), desestimar tal petición. 7.°) Interpuesta reclamación previa a la vía jurisdiccional laboral el 3 de junio, fue nuevamente desestimada por el citado Instituto por resolución de 23 del mismo mes. 8.°) Los facultativos que atienden al menor en España entienden que el tratamiento del niño de Londres, si bien a la fecha en que fue aconsejado no parecía ser de urgencia vital, alcanzó tal carácter y gravedad cuando emprendió el viaje al experimentar un agravamiento notable entre los meses de junio y agosto no siendo posible en tal circunstancia su seguimiento por el departamento de pediatría de cualquier hospital español ni existir ningún servicio de adultos con los suficientes medios y experiencia para el caso, estimando también los mencionados especialistas (que tratan al menor desde su primera infancia) que, de no haber efectuado dicho viaje, no habría sobrevivido, siendo su situación inmediatamente anterior a tal desplazamiento y tratamiento extranjeros no sólo muy grave, sino incluso «límite y crítica», habiendo mejorado sensiblemente tras la mencionada estancia según ellos constaban y afirman en sus declaraciones en juicio. 9.°) La cuantía de la reclamación no ha sido cuestionada, limitándose la parte demandada compareciente a oponerse a su abono por los argumentos que expuso entre los que no se encontraban ningún cálculo de inferior cuantía, ascendiendo a 415.637 pts., los gastos del primer viaje y 1.318.307 pts los del segundo.
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de casación, admitido que fue en esta Sala su Procurador lo formalizó basándolo en los siguientes motivos: I. Al amparo del artículo 167.5 de la Ley de Procedimiento Laboral , por estimar que ha existido error de hecho en la prueba documental obrante en autos. II. Al amparo del artículo 157.1 de dicho cuerpo legal, por violación (por inaplicación) del artículo 183 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , según redacción aprobada por Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre. III. Al amparo del artículo 167.1 de dicho cuerpo legal, por interpretación errónea del artículo 18.4 del Decreto 2766/1967 ; de 16 de noviembre, según redacción aprobada por Decreto 2575/1973, de 14 de septiembre .
Evacuado el traslado de impugnación, el Ministerio Fiscal emitió informé, se señaló para votación y fallo el día 7 de diciembre de 1988, en cuya fecha tuvo lugar.
Fundamentos de Derecho
El Instituto Nacional de la Salud (INSALUD), formaliza recurso de casación por infracción de Ley para combatir el fallo recaído en la instancia, que acoge sólo en parte la pretensión deducida por el accionante, sobre reintegro de gastos médicos. El también interpuesto por la última parte citada no fue admitido a trámite, por su presentación fuera de plazo. El primero de dichos recursos, único sobre el que se ha de resolver, se funda en tres motivos, articulándose, el primero, por el cauce del apartado quintó del artículo 167 de la Ley de Procedimiento Laboral, y, los dos restantes, por el que ofrece el apartado primero del mismo artículo.
La revisión fáctica que persigue el primero de los citados motivos se refiere al hecho octavo de los que declara probados la sentencia de, instancia, según el cual «los facultativos que atienden al menor en España entienden que el tratamiento del niño en Londres, si bien a la fecha en que fue aconsejado no parecía ser de urgencia vital, alcanzó tal carácter y gravedad cuando emprendió el viaje al experimentar un agravamiento notable entre los meses de junio y agosto no siendo posible en tal circunstancia un seguimiento por el departamento de pediatría de cualquier hospital español, ni existir ningún servicio de adultos con los suficientes medios y experiencia para el caso, estimando también los mencionados especialistas (que tratan al menor desde su primera infancia) que, de no haber efectuado dicho viaje no habría sobrevivido, siendo su situación inmediatamente anterior a tal desplazamiento y tratamiento extranjero no sólo muy grave sino incluso límite y crítica, habiendo mejorado sensiblemente tras la mencionada estancia según ellos constaban y afirman en sus declaraciones en juicio». Se niega en el motivo que el tratamiento adecuado del enfermo fuera imposible en hospitales españoles, por lo que se postula la supresión de la última parte del transcrito hecho. Para evidenciar el supuesto error denunciado, además de cuestionar la información recogida en dicho ordinal, se invoca el documento obrante al folio 107, consistente en nota interdepartamental procedente del Director General de la Unidad de Atención Sanitaria del INSALUD, en la que se dice que no puede considerarse como imprescindible el traslado de enfermo aquejado de la enfermedad que sufre el menor -fibrosis quística- en un centro hospitalario extranjero «ya que lo que se puede ofertar a los mismos en términos de tratamiento no difiere sustancialmente de los que se les ofrece en nuestros hospitales en el momento actual». El motivo no debe prosperar, por las razones siguientes; primero, porque el documento que se invoca, por su procedencia, carece de la idoneidad requerida para la revisión fáctica; segundo, porque el ordinal que se combate limita su objeto a constatar la opinión de los médicos especialistas que atendían al menor, sin declarar probados que los hospitales patrios no sean hábiles para el tratamiento de la enfermedad antes mencionada; y, tercero, porque la propia sentencia, en su fundamento jurídico segundo, pero con valor de hecho probado, afirma que «las grandes instituciones hospitalarias españolas están preparadas para asumir la problemática de cualquier afectado de fibrosis quística, no existiendo diferencias insalvables con los más cualificados centros extranjeros a los que se equiparan en conocimientos y personal cualificado e incluso medios materiales, siendo un tanto deficitarias en lo que respecta a coordinación de esfuerzos por no tener establecido las autoridades sanitarias unos equipos multidisciplinarios permanentes para el tratamiento de esta dolencia...».
Los dos motivos restantes del recurso, ambos dedicados a la censura jurídica, merecen examen unitario por su evidente relación. En ellos se alega en síntesis que el fallo de instancia, al acoger la pretensión actora respecto a los gastos ocasionados con motivo del primer traslado del enfermo para su atención en Hospital de Londres, infringió lo establecido por los artículos 183 (sic) y 18.4, ambos del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , según redacción dada por instrumento de igual clase, 2575/1973, de 14 de septiembre. Es claro que la primera cita se refiere al art. 18.3 y nº 183 , como por error material se dice. Razona la gestora recurrente que nunca denegó la debida asistencia sanitaria al menor enfermo, que la decisión de los padres de éste de trasladarle a Hospital extranjero fue adoptado sin recabar la necesaria autorización de ella -lo cual es cierto, pues tal dato figura con valor de hecho probado, aun cuando indebidamente incluido con el fundamento jurídico cuarto de la sentencia de instancia- y que no existió tampoco urgencia vital que determinara dicho traslado. A la hora de resolver sobre los indicados motivos, ha de tenerse en cuenta que, conforme a los establecido por el artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social , las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de os que hayan sido asignados, año ser en los casos que reglamentariamente se determina. Por su parte, el artículo 18.1 del antes citado Decreto 2766/1,967 expresamente dispone que cuando el beneficiario utilice servicios ajenos, la Gestora no abonará los gastos que de aquéllos deriven, excepto en los casos previstos en los números 3 y 4 del propio articulo, consistentes en denegación injustificada de la asistencia debida o concurrencia de urgencia vital. En el supuesto de autos no se produjo desde luego injustificada denegación de asistencia, pues el menor enfermó venía recibiendo la adecuada, desde su primera infancia, en Institución hospitalaria del INSALUD. No cabe entender que tal Institución u otras más cualificadas de la citada Gestora, eran inhábiles para el tratamiento de la fibrosis quística, pues, con valor de hecho probado se dice en la sentencia recurrida que tales: Instituciones podían ofrecer, a niveles adecuados, dicho tratamiento. La circunstancia de que en el plano internacional puedan existir hospitales con mejores técnicas o medios delos que poseen los nacionales, no empece a la conclusión anterior, pues la asistencia sanitaria que cabe exigir a la Seguridad Social es aquella qué no desmerezca de la mejor que pueda obtenerse dentro de nuestras fronteras, considerada la Sanidad privada. Es claro, por todo ello, que el reintegro de gastos litigioso no puede encontrar fundamento en el artículo 18.3 , antes citado. Tampoco cabe apreciar en el caso que se examina concurrencia de urgencia vital que obligará al desplazamiento, pues la esencia de tal evento consiste en que, ante su presencia; resulte inadecuado acudir a Institución del INSALUD, a fin de evitar qué la demora; que ocasione pueda perjudicar la supervivencia del enfermo; de ahí la nota de urgencia que exige el articulo 18.4 que como infringido se invoca. La sentencia de instancia, al referirse a la urgencia vital que estima, cuida, sin embargo;- en señalar que la producida era «subjetiva o putativa», dato anímico insuficiente; pues tal urgencia vital ha de ser objetiva y constatada. La Sala, aun cuando comprende la decisión del demandante, guiada sin duda de su afán de ofrecer a su hijo las mejores garantías para su curación, debe estimar, no obstante, que su "apartamiento voluntario de la asistencia sanitaria del INSALUD, sin recabar de éste la necesaria autorización, no le confiere derecho a obtener el reintegro de los gastos producidos, por no ser subsucero o cuarto del artículo 18 del Decreto 2766/1967 , según su vigente redacción. Al no entenderlo así el fallo impugnado, incurrió en/infracción de los mismos, por lo que procede, con estimación del recurso, casar y anular dicho pronunciamiento, así como resolver lo procedente, conforme dispone el artículo 1.715-3 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , que en este caso conduce a la desestimación de la pretensión actora y absolución del hoy recurrente:
Por lo expuesto en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español pronunciamos el siguiente
Estimamos el recurso de casación formalizado por el Instituto Nacional de la Salud contra la sentencia de la Magistratura de Trabajo de Segovia, de 5 de noviembre de 1986 , dictada en autos seguidos a instancia de don Jose Ángel , frente a dicho recurrente, sobre reintegro de gastos médicos. Casamos y anulamos dicha sentencia y con desestimación de la pretensión deducida debemos de absolver y absolvemos al demandado. Devuélvanse los autos a la Magistratura de procedencia con certificación de está resolución y comunicación.
ASI, por esta nuestra sentencia, que se insertará; en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.- - Francisco Tuero Bertrand.- Julio Sánchez Morales de Castilla.-Rafael Martínez Emperador.- Rubricados.
Publicación: En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Magistrado Ponente Excmo. Sr don Rafael Martínez Emperador, celebrando audiencia pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma certifico.
-
STSJ Comunidad de Madrid 530/2017, 10 de Octubre de 2017
...dentro de nuestras fronteras. Así lo indican dos Sentencias de dicho Tribunal de 14 de diciembre de 1988 (Sala de lo Social, ECLI:ES:TS:1988:16429 y ECLI:ES:TS:1988:8778), 6 de febrero de 1990 ( ECLI:ES:TS:1990:17273 ), 26 de febrero de 1990 (ECLI:ES:TS:1990:1709 ), 11 de junio de 1990 (ECL......