STSJ Cataluña 2445/2006, 21 de Marzo de 2006
| Ponente | FRANCISCO BOSCH SALAS |
| ECLI | ES:TSJCAT:2006:3372 |
| Número de Recurso | 654/2003 |
| Número de Resolución | 2445/2006 |
| Fecha de Resolución | 21 de Marzo de 2006 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA núm. 2445/2006
En el recurso de suplicación interpuesto por Natalia frente a la Sentencia del Juzgado Social 6 Barcelona de fecha 30 de Julio de 2004 dictada en el procedimiento Demandas nº 654/2003 y siendo recurrido/a Servei Catala Salut. Ha actuado como Ponente el/la Ilmo. Sr. FRANCISCO BOSCH SALAS.
Con fecha 12-08-03 tuvo entrada en el citado Juzgado de lo Social demanda sobre Reintegro gastos médicos, en la que el actor alegando los hechos y fundamentos de derecho que estimó procedentes, terminaba suplicando se dictara sentencia en los términos de la misma. Admitida la demanda a trámite y celebrado el juicio se dictó sentencia con fecha 30-7-04 que contenía el siguiente Fallo:
"Decideixo: desestimar íntegrament la demanda interposada per Natalia contra el Servei Català de la Salut, i confirmar la resolució dictada en via administrativa".
En dicha sentencia, como hechos probados, se declaran los siguientes:
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Que la actora, Natalia , nascuda el 30 de juny de 1945, amb DNI NUM000 i afiliada a la Seguretat Social amb el número NUM001 , va ser visitada el 26-09-02, a l'Hospital Germans Trias i Pujol, de Badalona, tenint els antecedents patològics de hipotiroïdisme en tractament amb levotiroxina, síndromedepressiu en tractament amb antidepressius menors, obesitat mórbida en tractament en aquest centre, esteatosis hepàtica i hèrnia d'hiatus, linfedema bilateral de EEII controlada per cirurgia vascular e intervinguda de cessària + lligadura de trompes. (Doc. 1. 27 SCS).
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- Que el dia 29-10-02, l'Hospital Germans Trias i Pujol va emetre un informe, en el que es deia: "La Sra. Natalia , té una obesitat mòrbida (IMC actual de 63 kg/m2). A causa d'això va estar ingressada a la nostra unitat el maig de 1999. Va perdre 14 kkg. de pes que ha recuperat desprès posteriorment. Ha seguit tractament farmacològic... que no ha sigut efectiu. A causa de la seva obesitat mòrbida té dificultats per dur a terme les feines domèstiques. No és candidata a cirurgia bariàtrica. (Doc. 1. 33 SCS).
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- Que l'endemà, el 30-10-02, la actora va ser intervinguda quirúrgicament al Centre Mèdic Teknon, de Barcelona, on se li va practicar la tècnica de Bypass Gàstric Laparoscópic. I les despeses d'aquesta intervenció quirúrgica, 10.206,28 euros, les va pagar la actora. (Docs. 1. 41-49 SCS).
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- Que el dia 21-02-2003, la actora va sol.licitar al Servei Català de la Salut el rescabalament de les despeses de la intervenció quirúrgica realitzada al Centre Mèdic Teknon. (Doc. 1. 14 SCS).
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- Que en data de 16 de juny del 2003, el Servei Català de la Salut va resoldre denegar la sol.licitud de rescabalament de despeses. (Doc. 1.12 SCS).
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- Que, en data de 15-07-2003, la actora va interposar reclamació prèvia contra la anterior resolució. (Doc. 1.4 SCS).
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- Que en data de 28-08-2008, el Servei Català de la Salut va desestimar la reclamació prèvia.
Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte actora, que formalizó dentro de plazo, y que la parte contraria, a la que se dio traslado lo impugnó, elevando los autos a este Tribunal dando lugar al presente rollo.
La sentencia de instancia desestimó la demanda de reintegro de gastos médicos porque entendió, en sustancia, que la obesidad mórbida de 166 Kg por una altura de 163 cm no era un riesgo de carácter vital, y que la intervención en un centro privado estaba preparada desde mucho tiempo antes de la fecha en que el centro hospitalario público desaconsejó la intervención quirúrgica de reducción de estómago que la actora solicitaba. Concretamente se basa en que el informe del hospital Público en que se afirma que "la actora no es candidata a cirurgia bariàtrica" es de fecha 29/10/2002 y que la intervención en el centro privado se realizó al día siguiente.
Dirige el trabajador recurrente el primero de los motivos de recurso contra la sentencia que desestimó su demanda a solicitar la rectificación del hecho probado 1º y 3º al amparo del art. 191 b LPL , y al amparo del art. 191 b LPL a denunciar la infracción del art. 1º, 2º y 5º.1 y 2 del RD 63/1995.
Como revisión del hecho 1º se interesa la adición al mismo de que la recurrente fue visitada en el Hospital público desde el 25/4/1988; el hecho no tiene trascendencia a los efectos del fallo, pues lo relevante para ello es si existió o no denegación de la asistencia solicitada por parte del hospital y si esta era urgente.
Como modificación del hecho 3º se solicita que se añada que a causa del fracaso de los tratamientos anteriores se propuso que la paciente fuera sometida a cirugía bariátrica, ya que la obesidad le suponía un riesgo vital a corto término, y que en fecha 18/9/2001 el equipo médico que asistía a la actora en el hospital Germans Trias i Pujol propuso la práctica de una intervención de GTA, que fue denegada por el jefe de Servicio. Para fundar la rectificación se cita el documento 192; este documento, parte del historial clínico de la recurrente, indica en el apartado correspondiente al día 18/9/2001 "plantear GTA" y justo al lado en letras mayúsculas, la respuesta "no", lo que conforme a la contestación del médico que realizó la anotación y que intervino como perito en el acto del juicio se debió a la negativa del jefe de servicio, debido a los riesgos que se observaban en la posible intervención. Por tanto, consta la negativa del hospital a realizar la intervención, por lo que la rectificación ha de realizarse, sin que sin embargo pueda afectar a que ello constituía un riesgo de carácter vital, lo que por lo demás sería predeterminación del fallo.
En cuanto al motivo de infracción de ley, el art. 5.3 del RD 63/1995 , que establece la ordenación de las prestaciones sanitarias de la seguridad social, dispone que "en los casos de asistenciasanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Se exigen pues para el reintegro de gastos los requisitos de que a) exista una urgencia de carácter vital, entendiendo por ello un riesgo de pérdida de la vida o de un órgano de importancia vital en caso de que no se siga un tratamiento determinado; b) que el tratamiento no pueda realizarse, dadas las circunstancias del caso, en un centro público; c) que como consecuencia se...
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