Salud y distribución de recursos la justa distribución de los determinantes sociales de la salud
| Autor | Carlos Lema Añón |
| Páginas | 177-209 |
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LA JUSTA DISTRIBUCIÓN DE LOS
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Antonio Barboza-Vergara
Universidad EAFIT
1. INTRODUCCIÓN
Diferentes concepciones de la justicia coinciden en recono-
cer que una vida larga y saludable es un bien moralmente rele-
vante y cómo tal debe ser objeto de consideración de la justi-
cia 1. Cada concepción diría que una buena salud física y
psicológica constituye una gran parte de aquello que, de mane-
ra general, es considerado valioso desde el punto de vista de la
justicia, esto es, del bienestar, las oportunidades, las capacida-
des humanas, las necesidades básicas, los recursos, etc. Por
1 Este texto está basado en apartes de mi tesis doctoral titulada «Justicia
y salud pública: Dos concepciones igualitarias de la justicia distributiva: igua-
litarismo rawlsiano versus igualitarismo de la suerte», elaborada en el Depar-
tamento de Derecho de la Universidad Pompeu Fabra bajo la dirección de
Paula Casal, que defendí en el 2018 ante el tribunal integrado por Silvina
Ribotta, Carlos Lema y Pablo Aguayo. Quiero expresar mi profundo agradeci-
miento a mi directora y a los miembros del tribunal, por sus comentarios y
sugerencias.
Antonio Barboza-Vergara
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ello, es que tiene sentido preguntarse en qué consiste una dis-
tribución justa de la salud.
Es posible identificar dos maneras de aproximarse a dicha
cuestión: un enfoque directo o independiente y otro enfoque indi-
recto o integral. Para el primero, la salud constituye una «esfera
de la justicia» autónoma, tomando prestada la expresión de
Michael Walzer, que demanda principios distributivos propios,
sin atender a consideraciones más generales de la justicia
social. De acuerdo con este enfoque, cada bien social –la edu-
cación, el trabajo, la seguridad, los recursos naturales, la ali-
mentación, la vivienda, los ingresos, etc.– requiere sus propios
principios distributivos; por ejemplo, para Walzer los servicios
médicos deben ser distribuidos a todos en proporción a la
necesidad 2. Para el enfoque directo o independiente el objeti-
vo consiste en alcanzar la justicia en el ámbito de la salud con
independencia de la realización de la justicia en otras esferas,
como, por ejemplo, en materia de ingreso o riqueza 3. Por su
parte, para el enfoque indirecto o integral la búsqueda de la
equidad en la salud debe estar integrada con el propósito de la
justicia social en general 4. Para este enfoque, la cuestión cen-
2 Otro ejemplo de un enfoque independiente es la posición de Bernard
Williams sobre la distribución de los servicios médicos. Para Williams
(WILLIAMS, Bernard, «The Idea of Equality», en Problems of the Self. Philosophi-
cal Papers 1956-1972, Cambridge University Press, Cambridge 1973, p. 239)
debe distinguirse entre aquellos bienes demandados por necesidad y aquellos
que se pueden ganar por mérito; en el primer caso el criterio adecuado de
distribución es la necesidad y en el segundo el principio distributivo debe ser
la igualdad de oportunidades. Según Williams, el tratamiento médico en caso
de enfermedad es una típica necesidad, que debe ser distribuido de acuerdo
con la necesidad del tratamiento. Pese a las diferencias profundas entre los
enfoques de Walzer y de Williams, tienen en común que ambos hacen depen-
der de la naturaleza del bien la selección del criterio de distribución apropiado,
sin atender a consideraciones generales y sistemáticas sobre la justicia social.
3 Ver PETER, Fabienne, «Health Equity and Social Justice», en ANAND ,
Sudhir, PETER, Fabienne y SEN, Amartya (eds.), Public Health, Ethics, and Equi-
ty, Oxford University Press, New York, 2004, pp. 93-106, p. 97.
4 Esta distinción coincide en parte con la identificación de dos vías para
evaluar la justicia de las desigualdades de salud: una vía directa y otra indirec-
La justa distribución de los determinantes sociales de la salud
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tral es determinar el lugar de la salud dentro de una concep-
ción general de la justicia, mientras que, para el primero, es
justificar por qué la salud es un bien especial que deba ser tra-
tado de manera independiente y cuál debe ser la senda distri-
butiva del mismo –la igualdad, la prioridad o la suficiencia.
La selección de los dos enfoques que serán comparados
aquí, el enfoque rawlsiano de Norman Daniels y el «igualita-
rismo de la suerte» de Shlomi Segall, se justifica en tanto son
un fiel reflejo de las dos aproximaciones anteriormente descri-
tas. Así, mientras el enfoque rawlsiano de Daniels sostiene que
no se deben separar las cuestiones de justicia en materia de
salud de la justicia social en general, el «igualitarismo de la
suerte» de Segall propone hacer de la salud una esfera de
lajusticia separada. Sostendré que el enfoque rawlsiano de
Norman Daniels, aunque es indirecto y busca integrar a la
salud dentro de una concepción más amplia de la justicia, no
termina dándole la importancia requerida, por su contribu-
ción a la salud, a los diferentes factores que la afectan; mien-
tras que el igualitarismo de la suerte de Shlomi Segall, si bien
se ocupa directamente de la salud, al construir la esfera de
justicia a partir de las desigualdades individuales de salud,
ignora otras consideraciones de justicia en la distribución de
los determinantes sociales de la salud. Aunque dichos enfo-
ques han sido ampliamente examinados y ameritan muchos
más comentarios críticos, mi análisis se concentra en los pro-
blemas relacionados con la selección de un enfoque separado
o integrado de la justicia en salud.
ta. De acuerdo con Lema, el enfoque directo evalúa la justicia de las desigual-
dades de salud con independencia de sus causas, para lo cual bastarían que
fueran evitables; mientras que para el indirecto la justicia de la desigualdad de
resultados de salud depende de la justicia de las causas que la producen (LEMA
AÑÓN, Carlos, «La revolución de los determinantes sociales de la salud: dere-
cho a la salud y desigualdad», Anuario de Filosofía del Derecho, nº 36, 2020,
pp. 289-317, p. 309). Sobre este punto, volveremos en la sección 2.3. sobre las
desigualdades de salud.
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