Las relaciones laborales en el sistema sanitario italiano: flexibilidad, poderes de gestión y desafíos pandémicos
| Autor | Marco Esposito/Umberto Gargiulo/Emilia D'Avino/Maria Giovanna Elmo |
| Cargo | Catredrático de Derecho Laboral en la Universidad Parthenope, Nápoles/Catredrático de Derecho Laboral en la Universidad Magna Græcia, Catanzaro/Investigadora en Derecho Laboral en la Universidad Parthenope, Nápoles/Doctora de Investigación en Derecho e Instituciones Económicas y Sociales |
| Páginas | 293-329 |
Revista de Derecho de la Seguridad Social. Laborum nº Extraordinario 4
Monográfico
ISSN: 2386-7191 – ISSNe: 2387-0370
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Las relaciones laborales en el sistema sanitario italiano: flexibilidad,
poderes de gestión y desafíos pandémicos1 2
Industrial relations in the italian healthcare system: flexibilit ,
management powers and pandemic challenges
Marco Esposito Catredrático de Derecho Laboral en la Universidad Parthenope, Nápoles
Umberto Gargiulo Catredrático de Derecho Laboral en la Universidad Magna Græcia, Catanzaro
Emilia D’Avino Investigadora en Derecho Laboral en la Universidad Parthenope, Nápoles
Maria Giovanna Elmo Doctora de Investigación en Derecho e Instituciones Económicas y Sociales
Resumen Abstract
Se analizan en este estudio los aspectos problemáticos del Servicio
Nacional de Salud: la reducción progresiva del gasto público en
sanidad y el creciente protagonismo del mismo a cargo de los
ciudadanos; la reducción del personal fijo y el creciente uso de
contratos de duración determinada o de consultorías; la reducción
del número de centros hospitalarios y de asistencia local; la
ralentización de las inversiones. En Italia, la reorganización del
servicio sanitario y la contractualización del empleo público tienen
una matriz común, que remiten a la ley habilitante de la República
Italiana del 23 de octubre de 1992 núm. 421. El SSN está dividido en
Servicios Sanitarios Regionales (SSR) y está obligado a garantizar
los Niveles Esenciales de Atención (LEA). El fortalecimiento de
los servicios de atención domiciliaria a través de la telemedicina
es un objetivo clave para el Servicio Nacional de Salud, dirigida a
los pacientes mayores de 65 años y/o con patologías crónicas. Se
estudian detenidamente los vínculos existentes entre la organización
de los servicios sanitarios y la normativa laboral, profundizando en
la cuestión de los contratos flexibles, que son la “primera” forma
de acceder al mercado laboral sanitario, en particular a través de
los contratos de trabajo de duración determinada y a los contratos
de “somministrazione.” Finalmente, se estudian los procesos de
estabilización puestos en marcha por el legislador y los riesgos de
exclusión de determinadas categorías de trabajadores temporales.
La legislación debe definir principios y criterios más precisos, con
el fin de garantizar una “gestión óptima de la organización del
personal” mediante formas racionales de flexibilidad,al tiempo que
se garantiza la consolidación de la profesionalidad ya establecida.
This study analyzes the problematic aspects of the National Health
Service: The progressive reduction of public health spending
and the increasing role of public health spending by citizens; the
reduction of permanent staff and the increasing use of fixed-ter
contracts or consultancies; the reduction in the number of hospitals
and local care facilities; the slowdown in investment. In Italy, the
reorganization of the health service and the counterupdate of public
employment have a common matrix, which refer to the Italian
Enabling Act of 23 October 1992 No. 421. The SSN is divided into
Regional Health Services (SSR) and is required to ensure Essential
Levels of Care (LEA). The strengthening of home care services
through telemedicine is a key objective for the National Health
Service, aimed at patients over 65 years of age and/or with chronic
diseases. The links between the organization of health services and
labor regulations are carefully studied, with the issue of flexibl
contracts, which are the “first” way of accessing the health labor
market, in particular through fixed-term employment contracts and
“somministrazione” contracts. Finally, the stabilization processes
put in place by the legislator and the risks of exclusion of certain
categories of temporary workers are studied. Legislation should
define more precise principles and criteria, in order to ensure
“optimal management of staff organization” through rational
forms of flexibilit , while ensuring the consolidation of established
professionalism.
Palabras Clave Keywords
sanidad; gestión de personal; contractualización; flexibilidad
trabajo temporal; estabilización; telemedicina
health; personnel management; contracting; flexibility; temporary
work; stabilization; telemedicine
1
Estudio realizado en el seno del Proyecto de Investigación B-SEJ-213-UGR18 “Retos de la modernización de la
asistencia sanitaria en Andalucía: Cohesión interterritorial, envejecimiento y revolución digital. Proyectos I+D+i del
Programa Operativo FEDER 2018. Junta de Andalucía-Consejería de Economía y Conocimiento. Universidad de
Granada
2
La contribución es el resultado de una reexión compartida por todos los autores. Sin embargo, en esencia, los §§
1 y 2 son atribuibles a M. Esposito y M. G. Elmo; U. Gargiulo es responsable de los §§ 11 y 12; E. D’Avino de los
§§ 4 (junto con M. Esposito), 5, 6, 7, 8, 10; M. G. Elmo de los apartados 3 y 9. Las conclusiones son atribuibles a
todos los autores.
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1. LOS PUNTOS CRÍTICOS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ANTES DE LA
EMERGENCIA PANDÉMICA
Como es sabido, la emergencia sanitaria de Covid-19 ha tensionado los sistemas sanitarios
nacionales de todo el mundo3. En Italia, la pandemia ha puesto de manifiestolos aspectos problemáticos
del Servicio Nacional de Salud (en adelante, el SSN), en gran medida, sin embargo, atribuibles a
algunas decisiones políticas tomadas durante los últimos años.
La reducción progresiva del gasto público en sanidad y el creciente protagonismo del
mismo a cargo de los ciudadanos; la reducción del personal fijo y el creciente uso de contratos
de duración determinada o de consultorías; la reducción del número de centros hospitalarios y de
asistencia local; la ralentización de las inversiones. Lo que surge es un cuadro muy complejo que
no se presta a interpretaciones que puedan simplificarse demasiado. Para no extendernos en exceso,
podríamos resumir que los principales problemas críticos son: a) la persistencia de las restricciones
de gasto durante un largo período de tiempo; b) la falta, especialmente en algunas áreas, de personal
especializado; c) la calidad -o más bien, la inaceptable diversidad- de los servicios ofrecidos en las
distintas zonas del país; d) la “huida” del sistema público4.
Al mismo tiempo, ya se ha afirmado que con la pandemia, el Servicio italiano de Salud,
que durante años se ha subestimado a menudo, ha aparecido como un paraguas protector al que
nadie piensa renunciar. Por el momento, la salud pública es algo fundamental para todos, aunque
deba mejorarse. No podemos negar que nuestro sistema sanitario ha hecho posible que no estemos
totalmente desprevenidos ante una emergencia tan grave5.
Sin embargo, es necesario realizar un análisis crítico de lo que ocurre en el sector sanitario.
En primer lugar, en términos generales, cabe señalar algunos problemas estructurales endémicos de
nuestro sistema sanitario, que se han visto radicalmente agravados por los acontecimientos de los
dos últimos años que lo han puesto a prueba. Las áreas críticas son numerosas y no sólo se refieren
al derecho laboral, en donde, a pesar de todo la cuestión de la insuficiencia de personal en el sector
sanitario - a la que volveremos más adelante - sigue siendo crucial6.
3 A este respecto, véase la investigación del Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud: Sagan, Webb,
aZZoPardi-mUSCat, de La mata, mCkee, figUeraS (Ed. por), Health systems resilience during COVID-19: Lessons
for building back better, Organización Mundial de la Salud, 2021.
4 En los últimos años, los hospitales están asistiendo a un fenómeno nunca antes visto: un número cada vez mayor
de médicos de hospital deciden presentar su dimisión y buscar soluciones laborales alternativas. En 2019, uno de
cada 16 médicos trató de huir del trabajo hospitalario para irse al sector privado o al extranjero (véase el estudio de
Fiaso). De hecho, las limitaciones impuestas a la contratación en el ámbito de la sanidad, aunque obligadas debido
al grave desequilibrio de las cuentas públicas del sector, han aumentado las dificultades para encontrar una salida
estable al finalde la especialización y un tratamiento económico adecuado. Esta es la razón por la que un importante
número de personas ha huido del país: según datos de la OCDE, más de 9.000 médicos formados en Italia se han ido
a trabajar al extranjero durante los últimos ocho años. El Reino Unido, Alemania, Suiza y Francia son los mercados
que, con mayor frecuencia han aportado una solución a la necesidad legítima de empleo y de una remuneración
adecuada, cuando no la satisface el sector privado nacional. Se trata de una condición que, aunque favorece la
calidad del sistema nacional de formación, corre el peligro de hacer ineficaces las medidas adoptadas para aumentar
las especializaciones, si no van acompañadas de un sistema de incentivos que puedan contrarrestar eficazmente las
distorsiones señaladas.
5
dirindin, La sanità italiana tra crisi ed eccellenza, in Il Mulino, 3, 2020. Según la autora, basta con pensar en la
situación de Estados Unidos, en donde 27,5 millones de personas (véase Berchick, Barnett, Upton, Current Population
Reports, P60-267(RV), Health Insurance Coverage in the United States: 2018, U.S. Government Printing Office,
2019) no tienen acceso a la atención que necesitan para el Covid-19, por carecer de cualquier forma de protección
sanitaria, hasta el punto de que el Gobierno Federal ha tenido que destinar una parte de los 100.000 millones de
dólares de la financiación de emergencia destinada al Coronavirus para reembolsar las estancias hospitalarias de
los no asegurados, cuyos costes, según algunas estimaciones, podrían ocupar una parte nada despreciable de dichas
partidas.
6 Cfr. de Pietro, tereanU, Carichi di lavoro e fabbisogno di personale nelle aziende del Ssn: criticità e prospettive, in
Mecosan, 2005, pág. 66; de Pietro, La gestione del personale nelle aziende sanitarie: una rassegna della letteratura,
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Monográfic
En este sentido, cabe destacar que con respecto a 2009, el año con mayor número de empleados
en la sanidad pública (693.716 empleados), a finales de 2018 había 648.507 empleados en el SSN,
lo que supone un descenso del 6,50%. Las razones de esta dinámica se encuentran en las políticas de
contención del gasto. De hecho, a diferencia de otras administraciones públicas, los organismos del
SSN no han estado sometidos a un límite de contratación basado en el volumen de negocio, sino a
una limitación del gasto, que se ha visto reforzado en las regiones con un plan de recuperación, pero
que también se encuentra presente en otras. Las medidas introducidas por la legislación nacional
también han contribuido a la ralentización de los gastos de personal, con especial referencia a la
congelación de los procedimientos contractuales y la prohibición, hasta el año 2014, de reconocer
aumentos salariales por encima del nivel vigente en 2010.
Por lo tanto, parece que el dramatismo de la crisis sanitaria ha acelerado la dinámica ya
aplicada, en cierta medida, por el conocido como Decreto Calabria7, es decir, aliviar las limitaciones
de gasto y superar el túnel de la formación.
Para hacer frente a la emergencia, como veremos más adelante, se recurrió a procedimientos
extraordinarios de contratación de personal con el fin de reforzar, en particular, las redes de asistencia
territorial y los servicios de virología y de neumología de los hospitales, como excepción a la
normativa vigente. Se han previsto incentivos y asignaciones de trabajo autónomo y, para garantizar
la asistencia en caso de sustitución del médico generalista, la posibilidad de ejercer la profesión de
médico-cirujano, después de haber obtenido una licenciatura en medicina y cirugía, previa evaluación
de la idoneidad (lo que se conoce como título habilitante).
En Italia, la reorganización del servicio sanitario y la contractualización del empleo público
tienen una matriz común, que remiten a la ley habilitante de la República Italiana del 23 de octubre
de 1992 núm. 421, haciendo que sus caminos se crucen, aunque en ocasiones, parecen ir paralelos
y no comunicarse. En este sentido, en el plano jurídico, surgen también aspectos del derecho
público y administrativo (véase F. Giglioni para estos aspectos en esta misma investigación), así
como, en diferentes niveles, perfiles significativos de política económica y financiera; un ejemplo
sería el tema de la regionalización de la sanidad como factor de crisis entre el centro y la periferia
(en la relación que mantienen el Estado y las regiones), pero también en las relaciones entre las
regiones. Está además la adopción de modelos diversificados,que no son ajenos a las reivindicaciones
identitarias: “las regiones han hecho de las políticas sanitarias la principal seña de identidad de su
actividad institucional, compitiendo a menudo entre sí y con el gobierno central”8. De hecho, en
in Mecosan, 2006, pág. 141; de Pietro, L’evoluzione delle funzioni innovative nelle aziende del SSN: le politiche
e la valutazione del personale, in Mecosan, 2002, pág. 67. Desde distintos puntos de vista, estas fuentes ponen de
manifiesto el peso de las limitaciones de gasto en el establecimiento de las plantillas de personal. Restricciones
consideradas legítimas por el Tribunal Constitucional. 72/17. Cfr. boSCati, È incostituzionale la legge regionale che
per il personale sanitario deroga alle disposizioni statali in materia di orario di lavoro e di limiti all’assunzione a
tempo determinato, in DRI, 2017, pág. 1175.
7 Una situación especialmente difícil fue abordada por el Decreto Ley 35/2019 (el conocido como Decreto Calabria),
cuyo capítulo I está íntegramente dedicado a las disposiciones especiales para la Región de Calabria, destinadas a
restablecer el cumplimiento de los niveles esenciales de atención dentro del sector sanitario, además de garantizar
la consecución de los objetivos del Plan de Recuperación de los déficits del servicio sanitario regional, según
los correspondientes programas operativos. El Decreto Calabria también intervino en la contención del gasto de
personal del SSN y en la congelación de la facturación, así como en la contratación de personal médico. Estas
últimas cuestiones ya habían sido tratadas por las leyes de presupuestos de 2018 y 2019, confirmandola incisividad
de la continuación en la revisión del gasto en el sector sanitario, iniciada en 2011, con la intención de recuperar las
áreas de ineficiencia tanto a nivel de gestión como de organización, con el objetivo de compensar la contracción de
los recursos invertidos en el Sistema Nacional de Salud.
8 taroni, giorgi, I regionalismi sanitati in Italia nel contesto internazionale: lezioni dalla pandemia, in
Costituzionalismo.it, 2, 2020, pág. 64. También subraya este perfil Mangiameli, Il riparto delle competenze tra
vicende storiche e prospettive di collaborazione, in DR, 3, 2020, págs. 245-246: “A pesar de la reducción del margen
de maniobra de las Regiones debido al control del gasto, sobre todo en el caso de las regiones que tomaron parte en
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