STSJ Castilla-La Mancha , 7 de Septiembre de 2005
| Ponente | FERNANDO MUÑOZ ESTEBAN |
| ECLI | ES:TSJCLM:2005:1979 |
| Número de Recurso | 633/2004 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 7 de Septiembre de 2005 |
| Emisor | Sala de lo Social |
T.S.J.CAST.LA MANCHA SALA SOCIAL ALBACETE SENTENCIA: 01127/2005 Recurso nº 633/04 Ponente: Sr. Fernando Muñoz Esteban.- Iltmo. Sr. D. Pedro Librán Saínz de Baranda Presidente Iltmo. Sr. D. Jose Montiel González Iltma. Sra. Dª Petra García Márquez Iltmo. Sr. Fernando Muñoz Esteban
En Albacete, a siete de septiembre de dos mil cinco La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, compuesta por los Iltmos. Sres. Magistrados citados al margen, y EN NOMBRE DEL REY ha dictado la siguiente S E N T E N C I A Nº 1.127 En el Recurso de Suplicación número 633/04, interpuesto por ORGANIZACIÓN NACIONAL DE CIEGOS ESPAÑOLES (ONCE), contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social Número Uno de Guadalajara, de fecha cinco de enero de dos mil cuatro, en los autos número 22/03 , sobre CANTIDAD, siendo recurrido Luis Andrés .
Es Ponente el Iltmo. Sr. Magistrado D. Fernando Muñoz Esteban.
Que la Sentencia recurrida dice en su parte dispositiva: "
FALLO
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/ Estimo la demanda de don Luis Andrés , en reclamación de reintegro de gastos médicos, siendo demandada la Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE), y declaro que el demandante tiene derecho a percibir la cantidad de 10.811'89 por los conceptos de su demanda.
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/Condeno a ORGANIZACIÓN NACIONAL DE CIEGOS ESPAÑOLES (ONCE) a que abone al demandante la cantidad que se menciona en el ordinal precedente."
Que en dicha Sentencia se declaran probados los siguientes Hechos:
El demandante don Luis Andrés trabaja para la empleadora Organización Nacional de Ciegos Españoles (ONCE),con la categoría de vendedor, en Guadalajara, con el salario señalado en el Convenio Colectivo aplicable. Su hijo Bernardo estuvo sometido a tratamiento oftalmológico en las Clínicas de San Francisco Javier de Pamplona, desde 30-6-1999 (doc 6 y 10 de dda) a 18-11-1999 (doc 7 de dda), y en el Instituto de Microcirugía Ocular (IMO) de Barcelona desde 14-12-1999 a 18-4-2000 (doc 8 y 17 de dda), como consecuencia de haber sufrido un desprendimiento de retina en el ojo izquierdo el 1-7-1999 (doc 5 de dda).
Ha satisfecho por atención del IMO de Barcelona, a su hijo Bernardo , las cantidades de 180'30 por campimetría y visita sucesiva, 90'15 por visita examen ocular básico, 4.207'08 por vitrectomia + lensectomía, 1.202'02 por extrac. Aceite silicona simple, 1.502'53 por vitrectomía VPP (REOP.) (folios 7 a 11). Ha abonado 52.000 pesetas a Romeo por anestesia general, el 4-11-1999 (folio 12, y doc 4 de dte) , a Clínica San Francisco Javier de Pamplona, la cantidad de 300.000 pesetas por hospitalización y anestesia del doctor Esparza (folio 13, y doc 4 dte), 245.950 pesetas por hospitalización anestesia, analítica y radiología (folio 14, doc 4 dte), 450.000 pesetas por hospitalización y honorarios por anestesia (folio 15, doc 4 dte) . Al Centro Oftalmológico doctor De la Fuente S. L., 60.000 pesetas por honorarios médicos (folio 16, y doc 4 dte), y 200.000 pesetas por intervención quirúrgica desprendimiento de retina ojo izquierdo (folio 17, doc 4 dte) y 150.000 pesetas por honorarios médicos (folio 18, y doc 4 dte).
La demandada autorizó a Bernardo para ser atendido en el centro de adscripción A. A. Guadalajara el 11-9-2000 (doc 38 de dda).
Entre los servicios que necesitan autorización de la entidad colaboradora, se encuentra, según cuadro médico actualizado a 1-1-2000, la hospitalización médica o quirúrgica (doc 40 de dda, p. 11) y para los servicios de urgencia y generales está concertado el Sanatorio Nuestra Señora de la Antigua de Guadalajara (doc 40 de dda, p. 13 y 17) . Para los servicios de oftalmología está concertado el doctor Felipe y la doctora Calles Romero (doc 40 de dda, pp. 14 y 15).
En la circular 8/99 de 22-6, punto 2-3, se distingue entre los ingresos programados y los de urgencia, y para aquellos se dice que "la asistencia hospitalaria se prestará exclusivamente por prescripción de los médicos del cuadro facultativo, mediante volante de autorización, según el Anexo IV, y se llevará a cabo en los centros privados concertados por la Entidad Colaboradora o en los centros de la Seguridad Social". Y se añade "El ingreso hospitalario de urgencia, está previsto para aquellas situaciones patológicas que por su especial gravedad no pueden ser atendidas por los servicios de urgencia ambulatoria contemplados en el punto 2.1. El acceso, en estos casos, se realizará por remisión del médico de cabecera, por cualquier especialista concertado o por decisión del propio usuario, a los centros contemplados para urgencias médico-quirúrgicas del cuadro médico de la O.N.C.E. o de la Red Pública Hospitalaria indistintamente. En caso de que la urgencia no pueda ser resuelta de forma ambulatoria y se derive de la misma un ingreso en clínica, será necesario que el usuario se provea del volante de autorización contemplado en Anexo IV, dentro de las 72 horas siguientes al ingreso, sin cuyo requisito la O.N.C.E. no se hará cargo del gasto" (doc 2 de dda)
En el Reglamento de la Entidad Colaboradora de la O.N.C.E. con la Seguridad Social, aprobado por la Junta rectora en 12-2-1998, se dice que la asistencia hospitalaria "podrá prestarse tanto en centros de la seguridad Social como en centros privados concertados por la Entidad Colaboradora y correrá a cargo de la misma todos los gastos derivados de la asistencia sanitaria que se dispense, incluida la prestación farmacéutica, siendo por cuenta del usuario cualquier gasto de índole personal que realice" (artículo 25-2) .
Y se dice que las "urgencias médico-quirúrgicas serán atendidas tanto en clínicas privadas concertadas al efecto y que figurarán en el cuadro facultativo, como en los Centros de la Seguridad Social. En caso de que la urgencia no pueda ser solucionada ambulatoriamente y se derive una hospitalización, será necesaria la presentación del correspondiente volante, debidamente autorizado, sin cuyo requisito, la Entidad Colaboradora no se hará cargo del gasto correspondiente" (artículo 28). (doc 2 de dte).
La demandada ha ingresado el 5-9-2000 en la cuenta corriente del demandante la cantidad de 854.000 pesetas (doc 3 de dte), por orden de 4-9-2000 (doc 39 de dda) que corresponden la asistencia que recibío del Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO), por los conceptos de visita:
4000 pesetas, vitrectomía + lensectomía, 450.000 pesetas, extracción aceite silicona simple, 150.000 pesetas y por vitrectomía Vía Pars Plana (VPP) Reintervención: 250.000 pesetas (doc 3 de dda), siendo su importe, según se dice en 12-7-2000, el equivalente al correspondiente a los gastos que la Entidad Colaboradora hubiese asumido a través de la asistencia en el expresado Instituto de Microcirugía Ocular (doc 22 de dda). La solicitud que se atiende con este abono es de julio 2000 (doc 23 de dda). El IMO factura 3000 por los servicios prestados hasta 29-9-2000 y se sella por la ONCE en 14 ó 4-10-2000 (doc 35 de dda).
El motivo de la denegación del pago de lo pedido se funda en 12-7-2000, en haber acudido el vendedor del cupón Bernardo a título personal y particular, sin ningún volante de autorización de la Entidad Colaboradora (doc 22 de dda).
Se ha intentado conciliación prejudicial el día 27-12-2002, previa presentación de la oportuna papeleta el 11-12-2002, con resultado de sin efecto. La parte actora reclama en su demanda, interpuesta el día 9-1-2003, que: "proceda a dictar sentencia por la que se condene a la misma al pago al demandante de la cantidad de Diez mil ochocientos once euros, con ochenta y nueve céntimos...
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ATS, 1 de Junio de 2011
...para el segundo motivo, como ya se ha dicho, la del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 7 de septiembre de 2005 (rec. 633/2004 ), que resuelve un pleito planteado contra la ONCE en reclamación de cantidad por los gastos médicos y quirúrgicos abonados. En concreto, se trat......