El fuero jurisdiccional para la revisión de los actos de aplicación del Estatuto del Personal Médico
| Autor | Aurelio Desdentado Bonete |
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INTRODUCCION: LOS PROBLEMAS JURISDICCIONALES EN LOS LITIGIOS RELATIVOS AL EJERCICIO DE LA PROFESION MEDICA POR CUENTA AJENA
1.1. El cuadro general de la distribución de la jurisdicción: el ámbito de competencias de los ordenes civil, contencioso-administrativo y social
En sentido técnico el término fuero suele designar en Derecho Procesal 'la adscripción y el hecho de estar adscrito un negocio a un órgano jurisdiccional'[1]. Aquí el término se emplea, dentro de la posición de este capítulo, como obra dedicada al médico al servicio de las Administraciones Públicas, como equivalente al conjunto de reglas que determinan el orden jurisdiccional competente para conocer de las pretensiones de impugnación de esos actos de las Administraciones Públicas en aplicación del estatuto del personal médico, con especial referencia al personal médico al servicio de la Seguridad Social. Se trata de un ámbito reducido, aunque importante, dentro del marco más amplio de los problemas de la determinación del orden jurisdiccional en los controversias que afectan al ejercicio profesional de la medicina.
Por ello, conviene abordar con carácter introductorio un panorama general de estos problemas de delimitación jurisdiccional, que están, desde luego, determinados por las formas jurídicas a través de las cuales se organiza el ejercicio profesional. Para completar el panorama se hará referencia también a los problemas de delimitación de competencias entre el orden civil y el orden social de la jurisdicción en el marco del ejercicio privado de la medicina.
La actividad profesional del médico puede prestarse por cuenta ajena o por cuenta propia, aunque siempre dentro de una relación de alteridad, pues esa actividad se realiza en ambos casos en beneficio de la salud de otro, el paciente[2]. La prestación retribuida de servicios médicos realizada directamente por el médico para el paciente en el marco del ejercicio profesional propio de la medicina liberal es normalmente un contrato civil de arrendamiento de servicios[3] y el orden jurisdiccional civil es, desde luego, el competente de acuerdo con la cláusula general del art.9.2 de la LOPJ.
Pero el esquema jurisdiccional se hace más complejo cuando se produce la intervención de un tercero que se interpone en la relación médico-enfermo. Las causas de esa intervención son variables. Puede tratarse de una intervención derivada de la existencia de una relación de aseguramiento entre el paciente y el tercero, por la que éste asume la obligación de hacer frente, total o parcialmente, a los gastos de la necesidad de asistencia sanitaria (sistema del seguro de reembolso o del 'tercero garante', en el esquema de Dupeyroux[4], que corresponde al sistema francés) o de proporcionar directamente esa asistencia en el sistema de la 'medicina de caja'[5]. Puede producirse también esa intervención por la aplicación de formas variables[6] de socialización de la medicina y del establecimiento de un servicio público para la prestación de la asistencia sanitaria[7]. Por último, la intervención del tercero puede ser igualmente la consecuencia de una organización empresarial de la prestación asistencial para ofrecer servicios sanitarios al mercado, un fenómeno que se asocia claramente al proceso de tecnificación de la medicina moderna[8].
En cualquier caso, la simplicidad de la relación directa propia de la medicina liberal desaparece. En el sistema de reembolso esa relación básica pierde autonomía porque el tercero interviene para controlar sus gastos, bien limitando el reembolso o bien concertando con el profesional las tarifas para su prestación. En la medicina de caja el cambio es más radical, porque el contrato para la prestación de servicios profesionales se establece entre la caja y el médico. Lo mismo sucede en el sistema de prestación socializada a través de la técnica del servicio público: el médico será un funcionario, un trabajador o un contratista de la Administración competente. En cuanto a la prestación de los servicios médicos a través de organizaciones empresariales que actúan para el mercado, la relación de servicios también se establece entre el médico y la empresa de prestación. La figura aplicable será normalmente el contrato de trabajo entre el médico y la correspondiente organización empresarial, pero coexisten -de forma poco pacífica a veces- relaciones civiles de arrendamiento o de colaboración societaria.
1.2. La delimitación de las jurisdicciones del orden civil y del social
El orden civil es el competente para conocer los litigios que se producen en el marco de la relación médico -enfermo propia de la medicina liberal. También es el competente para conocer las relaciones entre el médico y el tercero que paga cuando estas relaciones se limitan a establecer condiciones para el reembolso y el tercero no es un organismo administrativo. El problema surge en los supuestos en que la prestación de servicios se realiza a través de organizaciones empresariales. Cuando hay actividad profesional retribuida los criterios de delimitación en estos casos parten de la ponderación de las notas de la ajeneidad y dependencia para establecer si existe o no un contrato de trabajo entre el médico y la organización. Pero las líneas divisorias no son siempre nítidas y hay importantes zonas oscuras.
La clave para establecer la delimitación está en la existencia de un trabajo por cuenta ajena prestado mediante retribución y bajo dependencia, sin que tengan ya relevancia, si es que alguna vez la tuvieron, determinados criterios establecidos en normas sectoriales[9].
El problema fundamental se ha suscitado en relación con la dependencia como consecuencia de la propia autonomía técnica de la actividad del médico.
En general, la doctrina jurisprudencial insiste en la línea de flexibilización de la exigencia de la dependencia como característica de la prestación de servicio sometida al Derecho del Trabajo : lo importante es la inclusión en el círculo de organización y dirección del empleador y no las formas tradicionales de subordinación, ni los signos externos de ésta. En este sentido se estima que no es relevante la falta de sujeción a horario, la ausencia de determinación de la jornada o de dedicación exclusiva, ni el que la retribución se realice, de forma total o parcial, por acto médico (SSTS 6ª/4ª 2.2.1985, Ar. 585, 6.5.1986, Ar. 2490-2491, 6.6.1990, Ar. 5027). Tampoco se ha considerado como elemento determinante de la exclusión del carácter personal propio de la relación laboral, la existencia de cláusulas que permiten, de forma en general limitada, la sustitución del trabajador a instancia de éste (vacaciones, enfermedad, propuestas de sustitución que deben ser aprobadas por la empresa...)[10].
En este sentido se han pronunciado las SSTS (6ª/4ª) 27.12.1985 (Ar. 6187), 6.5.1986 (Ar. 2491) y 7.6.1986 (Ar. 3487), siempre en casos en que las facultades de sustitución no alteran la aportación de una actividad personal del trabajador como objeto del contrato.
Por el contrario, la STS 6ª 6.5.1987 (Ar. 3248) valora para excluir la laboralidad el hecho de que el médico puede no realizar personalmente la actividad asistencial 'en los casos de ausencia, licencia o enfermedad, correspondién- dole la elección del sustituto'. Pero hay que tener en cuenta que se trata de un caso más complejo, en el que el médico no sólo aporta su trabajo personal, sino su clínica y el personal auxiliar a su servicio, que él mismo retribuye.
En realidad, los problemas de calificación se plantean en un ámbito que tiene dos zonas extremas por lo general bien definidas y entre ellas otra zona de incertidumbre. La zona clara de laboralidad comprende los supuestos en que el trabajo se presta materialmente dentro de la organización del empresario y mediante una retribución que éste hace efectiva al médico. La zona clara civil comprende los casos en que el médico presta los servicios en el marco de su propia organización, con una infraestructura de local y medios auxiliares, de la que es titular, y con ella atiende -en condiciones especiales pactadas con la organizació asistencial- a los beneficiarios. Dentro de estos polos está la zona de incertidumbre y conflicto: servicios prestados fuera de la organización asistencial, pero también fuera del propio establecimiento profesional del médico, como los contratos para servicios de urgencia o de asistencia domiciliaria, hasta servicios prestados dentro de la organización asistencial pero con una relación, más o menos directa, entre el médico y el beneficiario de la asistencia. En esta zona hay que ponderar de forma casuística la presencia de las notas que definen el carácter laboral de la relación. Así, se considera laboral la relación de los médicos contratados para realizar guardias (STS 6ª 27.12.1985, Ar. 6187), para gestionar un servicio de admisión y urgencias (STS 6ª 6.5.1986, Ar. 2490), para practicar reconocimientos y expedir certificados (STS 6ª 16.6.1987, Ar. 4372). Pero la relación laboral se excluye cuando se dirige, sin presencia física y sin prestación sanitaria directa, un servicio de hemodiálisis (STS 6ª 25.6.1987, Ar. 4633), cuando se atiende con autonomía a los beneficiarios de una sociedad de aseguramiento sanitario (SSTSJ Valladolid 3.12.1991, Ar. 6570, Aragón 23.12.1991, Ar. 6689, Tenerife
11.11.1992, Ar. 5659, Málaga 6.10.1993, Ar. 4417) o cuando se utilizan los servicios de una clínica a cambio de una cantidad por cada paciente particular y con la obligación de atender a los asegurados de la entidad titular percibiendo el 50% de las cantidades abonadas por éstos (STSJ Baleares 10.2.1992, Ar. 522). Sin embargo, la relación es laboral cuando se atiende en las instalaciones de la entidad sanitaria a los pacientes asignados por ésta, que percibe también de aquéllos el precio de la sistencia (SSTSJ Cataluña 21.9.1993, Ar. 3839 y 13.6.1996, Ar. 2484). Un caso límite con solución discutible es el que se examina en la STSJ Madrid 24.10.1996 (Ar. 3083) sobre el médico...
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