Declaración nacidos sin vida tras los seis meses de gestación
| Actualizado a | Julio 2023 |
ANEXO
Declaración nacidos sin vida tras los seis meses de gestación
Datos del nacido sin vida:
Día en que se produjo el alumbramiento ............., mes ..........................., año ............
Hora del alumbramiento .......................... Lugar del alumbramiento ..........................
Lugar del fallecimiento ..................................................................................................
¿Murió antes del parto? ................................ ¿En el parto? ........................................
Edad gestacional aproximada .......................................................................................
Peso aproximado en gramos ........................................................................................
Sexo .............................................................................................................................
[OPCIONAL] Nombre del nacido ..................................................................................
Datos de la madre:
Apellidos .......................................................................................................................
Nombre .........................................................................................................................
Documento de identidad (DNI/NIE/Pasaporte) .............................................................
Fecha de nacimiento .......................... Hija de ......................... y de ...........................
Domicilio ........................................................................................................................
¿Ha sido preciso realizar pruebas de material genético para establecer la relación
materno filial?
Sí ........ Indicar el centro donde se han practicado .......................................................
No .......
Los médicos que firman esta declaración y parte, acreditan que, del parto, y, en caso
de haberse practicado, de las pruebas con material genético de la madre y el hijo, no se
desprenden dudas razonables sobre la relación materno filial.
[OPCIONAL] Datos de quien se declara padre u otro progenitor:
Apellidos .......................................................................................................................
Nombre .........................................................................................................................
Documento de identidad (DNI/NIE/Pasaporte) .............................................................
Fecha de nacimiento .......................... Hija de ......................... y de ...........................
Domicilio ........................................................................................................................
Datos del declarante:
Apellidos .......................................................................................................................
Nombre .........................................................................................................................
Documento de identidad (DNI/NIE/Pasaporte) .............................................................
Fecha de nacimiento .......................... Hija de ......................... y de ...........................
Domicilio ........................................................................................................................
Relación con la madre ...................................................................
En ..............................., a ............. de ................................. de ..........
(Firmas del declarante y de los dos facultativos que firman el parte o certificado médico adjunto. En la
antefirma de éstos, póngase el nombre y apellidos y número de colegialización)
BOLETÍN OFICIAL DEL ESTADO
Núm. 178 Jueves 27 de julio de 2023 Sec. I. Pág. 109367
cve: BOE-A-2023-17286
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