La cobertura universal de enfermedad en Francia; la cobertura complementaria

La cobertura universal de enfermedad en Francia; la cobertura complementaria CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA * SUMARIO: 1. INTRODUCCIÓN.---2. ANTECEDENTES Y PANORÁMICAGENERAL DEL SISTEMAFRANCÉS DE SALUD.---3. LALEY Nº 99-641 DE 27 DE JULIO DE 1999.--- 4. RESUMEN.---5. CONSIDERACIONES FINALES 1. INTRODUCCIÓN 1. En el espectro europeo de los sistemas de salud se está produciendo, paralela y es- tancamente, un doble fenómeno: Privatiza- ción y Universalización de la cobertura. Dos fuerzas contrapuestas. En efecto, algunos sistemas europeos que cuentan con la Seguridad Social más desarro- llada (Holanda 1 y Alemania, por ejemplo) permiten (¿fomentan?) un «opting out», un escape, una salida del seguro obligatorio a colectivos cada vez más numerosos y fre- cuentemente acomodados que, como grupo de privilegio y demandantes de prestaciones más perfeccionadas y sofisticadas, aterrizan en la esfera privada con el beneplácito y aplauso de los compañías aseguradoras, po- niendo en práctica el viejo aforismo político: «los hombres desean la protección del Gobier- no cuando les va mal y sustraerse de él cuan- do prosperan». Este proceso, se reproduce también, aunque centrado más bien en la protección de tipo complementario, en algu- nos sistemas de salud basados en el modelo Beveridge, (Reino Unido, por ejemplo) en donde una gestión insatisfactoria está provocando la huida real y efectiva (¿promovida?) de múlti- ples beneficiarios del sistema público que desconfían de su masificación y de su presun- ta inoperancia. Si en el segundo supuesto la solidaridad no se resiente y hasta posible- mente, de forma indirecta, se acreciente ante el mantenimiento de cargas impositivas y no utilización de servicios, las consecuencias a largo plazo, en el primer caso, son imprevisi- bles, pudiéndose fomentar una orientación individualista y desigualatoria, contraria a los principios clásicos de la Seguridad Social. No obstante, como el Ying y el Yang, esta tendencia tiene su reflujo en las legislaciones de otros Estados Miembros de la Unión Euro- pea que, al menos en el ámbito de la salud, se alejan del modelo Bismarck puro para procu- rar y garantizar la cobertura de todos sus ciu- dadanos 2 y residentes. 145 * Funcionario del Cuerpo Superior de Técnicos de la Administración de la Seguridad Social. Las opiniones ex- presadas en este texto son estrictamente personales. 1 En Holanda 9.900.000 personas están aseguradas obligatoriamente (sistema legal) y 5.600.000 de manera privada (datos facilitados por la Consejería Laboral de España en La Haya). 2 Actualmente, además de los Estados tradicional- mente universalistas (Reino Unido, Dinamarca, Irlanda, REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 2. En España, la universalización del de- recho a la asistencia sanitaria comienza a ser un clamor. La Ley General de Sanidad procla- maba el derecho de todos los españoles y ciu- dadanos extranjeros con residencia legal en España al derecho a la protección de salud 3 . La declaración voluntarista de la ley de Sanidad, considerada e interpretada en de- terminados ámbitos únicamente como princi- pio, objetivo o meta, probablemente culmine al final del trayecto en un auténtico Servicio Nacional de Salud que, gestionado por las Co- munidades Autónomas, ofrezca protección global y universal. En este sentido la finan- ciación del sistema de salud a través de los impuestos generales, ha constituido un paso de gigante hacia la consideración del ciuda- dano, y no únicamente del trabajador, como sujeto y beneficiario del derecho a la salud. No obstante, todavía se mantienen algu- nas incoherencias y contradicciones que probablemente en el futuro tiendan a remitir o a desaparecer. En efecto, a pesar de que las prestaciones de asistencia sanitaria puedan ser ya consideradas como de naturaleza no contributiva y de financiación estatal, algu- nos colectivos (trabajadores autónomos, sus- criptores de Convenio Especial, emigrantes retornados, etc.), están sujetos para una mis- ma protección a un doble gravamen: impues- tos y cotizaciones. Otros en cambio (funciona- rios de MUFACE) pueden quedar al margen, por voluntad propia, de los servicios públicos de salud, contratando su protección con com- pañías privadas. Asimismo, subsisten grupos minoritarios, sujetos impositivos también, que deben con- tratar su cobertura con Asociaciones colegia- das (abogados, por ejemplo) o con Seguros privados, al no alcanzarles la efectividad y gratuidad de los servicios sanitarios por su no consideración de «asegurados strictu sensu». 3. Por otra parte, todavía queda por re- solver en nuestro sistema de salud la asignatu- ra pendiente de la total gratuidad o de la total igualdad. Bien es verdad que en comparación con otros sistemas de la Europa comunitaria, la participación de los beneficiarios en España en los gastos de la asistencia sanitaria es mí- nima y solo limitada a la adquisición de pro- ductos farmacéuticos. Sin embargo, lo que resulta paradójico es la declarada voluntad del legislador de privilegiar a determinados colecti- vos (pensionistas), excluyéndoles, sin condicio- namientos de ingresos, del ticket moderador en la prestación farmacéutica, manteniendo en cambio dicha contribución para otros colectivos con una situación económica probablemente más precaria (desempleados, perceptores del salario mínimo interprofesional, familias nu- merosas), colectivos éstos que necesitarían del Estado acciones concretas y efectivas de discri- minación positiva a su favor. 4. Carezco de propósito didáctico y mis fa- cultades adivinatorias son inexistentes. Conse- cuentemente no voy a aventurar el futuro del sistema de salud español. Cuestiones como ge- neralidad, universalidad, gratuidad e igualdad van a impregnar un debate ya iniciado e impa- rable. Igualmente, el reparto de competen- cias (Estado-Comunidades Autónomas) en el ámbito legislativo o de gestión o la considera- ción de la asistencia sanitaria como una presta- ción de la Seguridad Social o una prestación del Estado, van a ser una constante en la dia- léctica de los distintos grupos de intereses. 146 LEGISLACIÓN Islandia, Suecia, Finlandia y Noruega), se han sumado en los últimos años al modelo del Servicio Nacional de Salud, Portugal e Italia. 3 Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad (BOE 102 de 29 de abril de 1986), artículo 1º. «1. La presente Ley tiene por objeto la regulación ge- neral de todas las acciones que permitan hacer efectivo el derecho a la protección de la salud reconocido en el artícu- lo 43 (se reconoce el derecho a la protección a la salud) y concordantes de la Constitución. 2. Son titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria todos los españoles y los ciuda- danos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional. 3. Los extranjeros no residentes en España, así como los españoles fuera del territorio nacional, tendrán garan- tizado tal derecho en la forma que las Leyes y Convenios internacionales establezcan. REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 Mi contribución es mucho más limitada y se va a centrar únicamente en recoger las expe- riencias del vecino francés, plasmadas en una ley de reciente aprobación. La selección y ex- plicación de esta normativa no es neutral por mi parte. Cualquier elección hasta la no elec- ción, implica un cierto compromiso. 2. ANTECEDENTES Y PANORÁMICA GENERAL DEL SISTEMA FRANCÉS DE SALUD 5. Aunque en el pasado los seguros socia- les franceses estaban marcados por criterios puramente profesionalistas, centrados en la protección del trabajador por cuenta ajena, fi- nalizada la II Guerra Mundial se observan los primeros atisbos de una vocación extensi- va y generalizada, que tiene su plasmación legislativa en la Ordenanza de 19 de octubre de 1945 4 , con la que se inicia y se abre la vía de la universalización de los derechos de Se- guridad Social. En el ámbito de la salud, este proceso ex- pansivo se va conformando de forma gradual y progresiva en varias etapas. El primer gran paso se da con la extensión de los sistemas de protección social a los trabajadores por cuen- ta propia en 1966 5 . El segundo hito histórico lo constituye la creación del seguro volunta- rio que abre la protección social a personas no incluidas en el régimen obligatorio 6 . Por fin, la creación del «seguro personal» 7 se configu- raba como un último eslabón que cerraba el círculo de la generalización completa. No obstante, el régimen del seguro perso- nal dejaba sin cubrir a muchos colectivos en situación de precariedad o de marginación. Alrededor de 150.000 personas se encontra- ban privadas de protección social por no reu- nir los requisitos y condiciones del seguro de enfermedad y maternidad. Ante esta situación, la Asamblea Nacional y el Senado debatieron la creación de una cobertura de enfermedad universal que finalmente, en forma de Ley, fue promulgada por el Presidente de la Repú- blica. 3. LA LEY Nº 99-641 DE 27 DE JULIO DE 1999 8 6. Hasta la aprobación de esta norma, el seguro de enfermedad francés había ampliado su campo de aplicación personal de manera asistemática y errática. Los grupos asegurados como titulares eran múltiples y de variada procedencia: trabajadores por cuenta ajena y por cuenta propia, pensionistas, desemplea- dos, perceptores de prestaciones sociales, be- neficiarios de asistencia social, estudiantes, sacerdotes, miembros de congregaciones reli- giosas, reclusos... Sin embargo, siempre cabía la posibilidad de que alguna persona no estu- viese incluida en los referidos colectivos. Y este es el propósito y el objetivo de la Ley nº 99-641: Garantizar la afiliación al régimen general a todas las personas que con una resi- dencia estable y regular en territorio francés no dispongan de la cobertura del seguro de en- fermedad. Estructuralmente por tanto, y a pesar de la universalización del derecho, las prestacio- nes de asistencia sanitaria siguen formando parte de la Seguridad Social, aunque sus be- neficiarios no tengan relación con la misma por no reunir la condición de trabajador o asi- milado. Es decir, todos los residentes legales en Francia estarán cubiertos por el sistema de salud. Unos, por su condición de asegura- dos. Los restantes, en razón de su residencia en territorio francés. Con ello se potencia la 147 CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA 4 «Primer paso en la vía de una extensión de los se- guros sociales al conjunto de la población», el legislador, francés «dixit». 5 Ley nº 66-509 de 12 de julio de 1966: JO de 13 de julio. 6 Orden nº 67-709 de 21 de agosto de 1967. JO de 2 de agosto. 7 Ley nº 78/2 de 2 de enero de 1978. JO de 3 de enero. 8 JO de 22 de julio de 1999. REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 Seguridad Social, creándose un nuevo sistema mixto, híbrido y dual que recoge los principios de los modelos Bismarck (criterio profesional) y Beveridge (criterio de residencia). 7. La Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999 puede y debe ser analizada desde una doble perspectiva: Territorialidad y subsidiarie- dad. A partir de ahora, cualquier persona con una residencia estable y regular en territorio francés, quedará afiliado al régimen general siempre que no sea titular de un derecho con arreglo al régimen básico. Por residente esta- ble se entiende toda persona que pueda de- mostrar una estancia ininterrumpida en territorio francés de más de 3 meses. Ahora bien, y conviene recalcar este elemento, la afiliación al régimen general sobre la base del criterio de residencia tiene un carácter subsi- diario. Consecuentemente, nadie puede estar afiliado al régimen general, por el mero hecho de su residencia estable y regular, si puede aco- gerse por cualquier otro concepto a las presta- ciones del régimen obligatorio, bien en calidad de asegurado bien como derechohabiente. 8. El sentido práctico y realista del pue- blo francés se refleja y materializa en un ter- cer criterio de singular importancia: La afiliación automática y su consecuencia lógi- ca, el acceso inmediato a los derechos. La complejidad del sistema francés, con múltiples opciones y posibilidades, directas o indirectas, de afiliación obligatoria y volunta- ria, así como las dificultades personales y so- ciales de algunos segmentos de la población a quien prioritariamente la Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999 desea proteger, ha llevado al legislador francés a una solución encomiable por su eficacia: Toda persona que declare en una «Caisse primaire» que no se beneficia de las prestaciones de enfermedad, será afiliada inmediatamente al régimen general previa justificación de su identidad y de su residen- cia estable y regular. De este modo se obvian la complejidad de gestión de los distintos regí- menes o la muy frecuente falta de información de los interesados sobre sus propios derechos. Posteriormente, la Caja que proceda a la afi- liación, efectuará las investigaciones necesa- rias para definir el régimen competente del asegurado, dado que puede suceder que el interesado sea ya titular del seguro de enfer- medad por ser perceptor de prestaciones o sub- sidios, o bien tenga reconocido este derecho como derechohabiente. La situación específica, personal y familiar de muchos de los posibles beneficiarios, castigados por la marginación o la exclusión social, puede provocar que se produzcan, por desconocimiento, solapamien- tos de derechos, máxime, si los referidos benefi- ciarios son perceptores de algún subsidio asistencial o de integración. Consecuentemen- te, la «Caisse primaire», teniendo en cuenta el carácter subsidiario de este régimen, debe controlar si existe un derecho primario ante- rior. De todos modos, el servicio de las presta- ciones en especie es automático y no se hace depender de los controles que deba realizar la Caisse primaire. La investigación, por tanto, no se realizará ex ante sino ex post. 9. Para cerrar el círculo de la protección integral y universal, la asistencia médica pú- blica, al margen de la Seguridad Social, se encarga del tratamiento y cuidado de aque- llas personas que no son consideradas como residentes estables y regulares (trabajadores extranjeros ilegales, estancias temporales in- feriores a 3 meses, etc.). No obstante convie- ne aclarar que la Ley 99-641 de 27 de julio de 1999 no señala expresamente la necesidad de un título de residencia válido, sino solamente se refiere a una residencia estable y regular, por lo que se posibilita de facto aunque no es- trictamente de iure, el acceso a la cobertura universal de enfermedad a los residentes ilega- les o sin papeles siempre que puedan demos- trar una residencia superior a tres meses 9 en territorio francés. 148 LEGISLACIÓN 9 La Ley de 11 de marzo de 1998 ya había iniciado la extensión del seguro de enfermedad a los extranjeros legales, no trabajadores, al reconocer el beneficio de al- REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 10. Adentrarse en las fuentes de financia- ción del seguro de enfermedad francés puede resultar una aventura apasionante para exper- tos en estructuras complejas o adeptos de la teoría del caos. El legislador francés, cons- ciente del proverbio «La salud se gasta al por mayor y se compra al por menor», ha elaborado un sistema de financiación múltiple y solidario al que quizá se podría achacar la ausencia de un tratamiento global y sistemático similar al existente en otros países (Alemania finan- ciación del 100% a través de cotizaciones, Reino Unido 100% a través de impuestos).Así y en paralelo, el seguro de enfermedad se nu- tre de cotizaciones (13,55%) 10 y de tasas y prevelement. Entre otras, destacan por su im- portancia, la contribución social generalizada 11 , los impuestos sobre bebidas alcohólicas, los gravámenes sobre publicidad de productos farmacéuticos, las cotizaciones sobre pensiones complementarias, las aportaciones sobre pri- mas de seguro de accidente de automóvil, etc. Los franceses son maestros en rastrear posi- bles yacimientos económicos para evitar défi- cits que pusieran en peligro su ya costoso seguro de enfermedad. Y esta misma tendencia puede apreciarse en la financiación del seguro de enfermedad creado por la Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999. Los beneficiarios de la «cou- verture maladie universal» (cobertura de enfer- medad universal) CMU a partir de ahora, deben contribuir siempre que sus ingresos so- brepasen un techo que para el año 2000 y 2001 se ha fijado en 42.000 francos 12 . La coti- zación que deben ingresar estas personas es del 8% sobre los ingresos fiscales que han servido como base de liquidación para la declaración de impuestos. Este porcentaje de 8% se impu- ta sobre todos aquellos ingresos que superen los referidos 42.000 francos, quedando esta cantidad como mínimo exento. Y es esta una de las características más curiosas y paradigmáticas del régimen crea- do por la CMU. Quizás hasta ahora se ha ofrecido la impresión en los párrafos prece- dentes de que este régimen va dirigido única- mente a marginados y excluidos sociales, lo que sólo es verdad en parte. Por supuesto, que éste será el colectivo más numeroso y el primer destinatario de la protección que se pretende otorgar. Ahora bien, el sentido uni- versalista de la CMU y su vinculación con la residencia legal puede producir situaciones cu- riosas y que deberían ser objeto de seguimiento en el futuro. La CMU no es un régimen volun- tario. Es sustitutorio pero obligatorio. Conse- cuentemente, todos los residentes legales que no estén afiliados al régimen básico lo esta- rán al régimen de la CMU y deberán abonar el 8% de sus ingresos fiscales declarados. Y algunos residentes legales en Francia, fran- ceses o extranjeros, pueden contar con un rico patrimonio y/o con excelentes ingresos de ca- pital. Pues bien, la CMU obligatoria les cos- tará el 8% de sus ingresos declarados. Quizás nos encontremos ante una forma de solidari- dad indirecta o bien con una nueva técnica refinada de alejar del territorio francés a re- sidentes indeseados aunque éstos disfruten de una situación desahogada. 11. El ticket moderador, cofinanciación o copago, ha sido y es utilizado con profusión por el sistema de salud francés para reducir costes y, de paso, desincentivar el uso excesi- vo de servicios. Así, las personas aseguradas deben asumir el 30% de los honorarios médi- cos, el 25% de las consultas hospitalarias y el 20% de los tratamientos en el hospital 13 . Asi- 149 CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA gunas prestaciones de carácter asistencial (Allocation speciale de vieilleise, Allocation aux mères de famille, Allocation supplémentaire, Secours Viager), cuyo recono- cimiento implicaba la afiliación de los beneficiarios al se- guro de enfermedad. 10 Trabajador 0,75%, empleador 12,80%. 11 Las personas con domicilio fiscal en Francia de- ben abonar el 5,1% de sus ingresos profesionales; el 3,8% de sus pensiones y el 5,1% de sus ingresos de capi- tal o de propiedades para cubrir algunas prestaciones de Seguridad Social. 12 Esta cantidad es revisable anualmente, teniendo en cuenta los incrementos de precio. 13 Están exentos los pensionistas de invalidez con un grado superior al 66,66%. REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 mismo, los medicamentos tienen establecida una contribución por parte del asegurado que oscila entre el 35% y el 100% según la natura- leza de los productos farmacéuticos prescri- tos. De este ticket moderador están excluidas las personas que sufran enfermedades de larga duración y/o crónicas. Estos elevados porcenta- jes han sido objeto de un debate apasionado, siendo considerados por algunos grupos polí- ticos y sociales, como una carga difícilmente sostenible, en especial cuando los beneficia- rios cuentan con recursos insuficientes. Por ello, la Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999, a la par de la creación de la cobertura universal o seguro de residencia, introduce una serie de exenciones para determinadas personas, con recursos insuficientes, con independencia de que su aseguramiento se produzca en razón de su actividad laboral o por su residencia en territorio francés. La Ley, y esto supone una revolución, garantiza la gratuidad de las prestaciones del seguro de enfermedad para cualquier persona que no alcance unos ingre- sos establecidos. Y éste es el único requisito. El límite máximo de recursos aplicable a 1 de enero de 2000 para una persona sola es de 3.500 14 francos al mes; de 5.250 francos para una pareja 15 , de 6.300 francos para 3 perso- nas y de 7.350 francos para 4 personas. A par- tir de la quinta, este límite se aumenta en 1.400 francos por persona suplementaria. El número de beneficiarios asciende a 6 millo- nes, es decir el 10% de la población. Los recursos considerados, son los estable- cidos para determinar los ingresos mínimos de inserción (RMI). Se trata pues de la totali- dad de los ingresos correspondientes a los doce meses que precedan a la petición formu- lada. No obstante, algunas prestaciones per- cibidas para compensar una carga particular no se incluyen en el cálculo (por ejemplo, la asignación por hijo menor, etc.). Los subsidios de alojamiento sólo se tienen en cuenta hasta un límite máximo (300 francos para los subsi- dios cuyo importe asciende por término me- dio a 1000 francos). 12. La solicitud de acceso a la CMU com- plementaria se realiza en función de núcleo familiar y de las personas que lo componen. Los jóvenes con edades comprendidas en- tre los 18 y 25 años pueden estar cubiertos a título personal por la CMU complementaria desde el momento en que se independicen (no residan con sus padres, no estén vinculados a ellos fiscalmente o no perciban una pensión alimentaria). Cabe la posibilidad de que algu- nos jóvenes puedan acceder partir de los 16 años a esta cobertura complementaria en caso de ruptura de vínculos familiares. Ob- viamente, los jóvenes de 18 a 25 años pueden beneficiarse de la CMU en el marco del nú- cleo familiar al cual pertenecen. Los beneficiarios de la CMU complemen- taria están cubiertos al 100%. No deben abo- nar nada en concepto de consulta médica, tratamiento o medicamentos prescritos (far- macia, biología, etc.). La CMU complementa- ria cubre íntegramente la parte de los gastos médicos que corre a cargo del asegurado y los costes hospitalarios. El acceso al derecho se hace por años, renovables. La Ley prohíbe que los médicos con emolu- mentos libres 16 perciban de los beneficiarios de la CMU honorarios que superen las tarifas de la Seguridad Social. De este modo, se ga- rantiza que ningún gasto corra a cargo de los asegurados. En el caso de determinadas prestaciones o medicamentos, el reembolso del 100% de la tarifa de la Seguridad Social no es suficiente 150 LEGISLACIÓN 16 Las tarifas están fijadas por Acuerdos nacionales o decretos interministeriales. Estas tarifas pueden superar- se para algunos facultativos con libertad de honorarios o que hubieran adquirido una cualificación especial antes de 1980. 14 El Decreto de 15 de diciembre de 1999 ha au- mentado a 3.600 francos el máximo de recursos para una persona sola. 15 También reconoce como integrante dentro del núcleo familiar, a la concubina. REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 ya que los precios son libres y superiores a esta tarifa. La Ley prevé que un Decreto fije en este caso el porcentaje de participación del ase- gurado. Los precios de estos productos para los beneficiarios de la CMU deben negociarse con las Cajas o en caso de desacuerdo, fijarse a través de un Decreto. El objetivo consiste en garantizar una cobertura del 100%. Las prin- cipales prestaciones en cuestión son las pró- tesis dentales y las gafas. Por lo que respecta a las prestaciones asu- midas por la CMU (básica y complementa- ria), las personas cubiertas están exentas del pago por adelantado de los gastos (tiers-pa- yant) 17 . 13. El coste del seguro complementario de salud y la gratuidad que pretende lograr, se calcula aproximadamente en 1.500 francos por persona, lo que representa 9.000 millones para los 6 millones de posibles beneficiarios de esta prestación. La financiación se basa casi en su totalidad en una subvención del Estado de 7.200 millones de francos. Ahora bien, como contrapartida el Estado disminuye el importe de la aportación global de descentra- lización que otorga a los departamentos. Te- niendo en cuenta este ahorro, el coste total neto para el Estado es aproximadamente de 1.800 millones de francos. 14. El elemento extranjero es también te- nido en cuenta en la Ley. En efecto, la afilia- ción por la residencia legal y efectiva en Francia podría conllevar un incremento de los gastos de asistencia sanitaria si se exten- diese, sin diferencia alguna de status jurídi- co, a todos los extranjeros residentes. Por ello, la normativa francesa recoge un listado de personas que no están cubiertas por el CMU. Asimismo, por el juego de las normas de coordinación comunitaria (aplicación del Reglamento nº 1408/71), Francia podría estar obligada a servir prestaciones de asistencia sanitaria y a su cargo a muchos pensionistas asegurados en otros Estados pero que residen en territorio francés. Por ello, se excluye del campo de aplicación personal de la CMU bá- sica y complementaria, a los miembros del personal diplomático y consular destinados en Francia, a las personas que se desplazan ex- clusivamente para seguir un tratamiento médi- co o una cura, a los agentes retirados de una organización internacional, a los pensionistas en virtud de la legislación de otro Estado que no tengan reconocida pensión francesa 18 , es decir, a colectivos con residencias «atípicas» o que cuentan ya con una protección extraterri- torial a cargo de otro Estado o de una Organi- zación Internacional. 4. RESUMEN 15. La creación de la cobertura universal representa un progreso considerable en el campo de aplicación subjetivo del seguro de enfermedad, reconociéndose de iure lo que de facto cualquier sociedad desarrollada en la órbita del Estado del bienestar tiene asumido aunque simplemente sea por invocación de «razones humanitarias». Con la aprobación de la Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999 se universaliza el derecho a la asistencia sanitaria. Asimismo se posibi- lita eficazmente el acceso a los servicios de salud a colectivos muy numerosos de perso- nas con una economía débil, eliminando el ca- rácter disuasorio que para estos segmentos de población puede conllevar el ticket mode- rador, potenciando la solidaridad y la redis- tribución de la renta y profundizando en la igualdad a través de una discriminación posi- tiva para los que, por su situación personal y social, más lo necesitan. La Ley nº 99-641 de 27 de julio de 1999 im- plica a su vez una revolución controlada. Se 151 CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA 17 Los honorarios son abonados por el asegurado. Posteriormente dichos gastos son reembolsados según tarifas. 18 Para mayor información, ver nota CA.SS.TM. 245/00 de la Comisión Administrativa para la Seguridad Social de los Trabajadores Migrantes. REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 mantiene el carácter contributivo del seguro de enfermedad de asistencia sanitaria con lo que se crea un nuevo modelo que alcanza los objetivos de los sistemas Beveridge (la pro- tección de todos los residentes), manteniendo una financiación típica del sistema Bismarck (cotización). Por otra parte, con la aprobación de la C.M.U. básica, se estructura y racionaliza el mosaico normativo existente y se ordena el la- berinto acumulativo de seguros complementa- rios derivados, voluntarios o personales, ofreciéndose un tratamiento global en el que, con el establecimiento de dos regímenes, pro- fesional y/o de residencia, se prima la genera- lidad sobre la especialidad, la simplicidad sobre la complejidad, la justicia sobre el vo- luntarismo. 5. CONSIDERACIONES FINALES 16. Tradicionalmente en España, la asis- tencia sanitaria se ha ubicado prioritaria aunque no exclusivamente en el ámbito de la Seguridad Social. De hecho, la extensión de las prestaciones en especie de enfermedad y maternidad a colectivos no excluidos en el campo de aplicación personal del sistema (ob- jetores de conciencia, emigrantes retornados, beneficiarios del desempleo, perceptores de prestaciones no contributivas, etc.), se ha producido mediante una técnica de asimila- ción directa y no como en otros países, indi- rectamente, a través de la vía de la Asistencia Social. Sin embargo, la vinculación Asistencia Sa- nitaria-Seguridad Social ha comenzado a di- luirse con la eliminación casi absoluta del carácter contributivo de las prestaciones en es- pecie de enfermedad y maternidad. En efecto, la financiación a través de los impuestos di- rectos e indirectos, sin participación directa de las cotizaciones de los trabajadores (por cuenta ajena) y de los empresarios, parece deslaboralizar el carácter de estas prestacio- nes, avanzando por el camino de la universa- lización. Así lo han entendido ya algunas Autonomías que se han pronunciado legislativamente o ad- ministrativamente por el reconocimiento del residente como sujeto de derechos 19 . También la Ley Orgánica 4/2000 sobre De- rechos y Libertades de los Extranjeros en Es- paña y su Integración Social equipara de manera plena al extranjero con el nacional siempre que aquél sea residente legal en el territorio español o se encuentre inscrito en el padrón del municipio en que resida habi- tualmente. Además otorga también derechos, aunque limitados, a los extranjeros no regu- larizados, sin papeles o ilegales, cuando éstos no hayan procedido a su empadronamiento. El reconocimiento para estos colectivos ex- tranjeros no lo realiza el Instituto Nacional de la Seguridad Social sino el INSALUD o Institu- to Autonómico de Salud correspondiente, sen- tándose, aunque ya existían otros casos, un precedente importante o una quiebra en el proceso de desvinculación de las prestaciones de asistencia sanitaria del sistema de Seguri- dad Social strictu sensu. Y quizás sea ésta la opción correcta y la Asistencia Sanitaria, enmarcada en un siste- ma de protección social, deba dejar de ser parte de la Seguridad Social, abriendo la vía a su transferencia total, y no solamente en lo referido a la gestión, a las Comunidades Au- tónomas. No obstante, como nos enseña Francia, se puede compaginar la universali- zación del derecho y su inclusión e integra- 152 LEGISLACIÓN 19 A título de ejemplo, Navarra, Ley Foral 2/2000 de 25 de marzo, artículo primero: La asistencia sanitaria pú- blica dentro del territorio de la Comunidad Foral se ex- tiende a todos los ciudadanos y ciudadanas residentes en cualquiera de los municipios de Navarra con inde- pendencia de su situación legal o administrativa. También Andalucía, esta vez de facto, ha efectuado una extensión subjetiva a través de las prestaciones. Prórroga definitiva de Asistencia Sanitaria. REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32 ción en la Seguridad Social. No conviene re- chazar de antemano esta posibilidad. 17. También el régimen de gratuidad para los colectivos más necesitados, adoptado por la Ley 99-641de 27 de julio de 1999, pue- de enriquecer el debate español sobre este punto. Periódicamente, siempre como globos sonda, los medios de comunicación recogen las reflexiones de algún político sobre la nece- sidad de que los pensionistas contribuyan, como los activos, en el gasto farmacéutico. A lo mejor no debe ser el criterio de la pensión sino el de los ingresos, junto a otros elemen- tos a considerar, el que determine la gratui- dad u onerosidad de los servicios sanitarios. ¿Por qué no? Posiblemente de este modo co- mience a entenderse que la solidaridad inter- generacional puede ser de doble dirección, transformándose en otro tipo de solidaridad más amplia y generosa: la de los más favore- cidos con los menos favorecidos. 153 CARLOS GARCÍA DE CORTÁZAR Y NEBREDA REVISTA DEL MINISTERIO DE TRABAJO Y ASUNTOS SOCIALES 32