Automaticidad de las prestaciones de asistencia sanitaria y régimen de responsabilidad en función al origen de la contingencia
| Autor | Francisco Vila Tierno |
| Páginas | 101-120 |
Revista de Derecho de la Seguridad Social. Laborum nº 24 (3er Trimestre 2020)
Estudios de Doctrina Judicial ISSN: 2386-7191 – ISSNe: 2387-0370
Fecha Recepción: 10-4-2020 – Fecha Revisión: 19-4- 2020 – Fecha Aceptación: 20-4-2020
Pags. 101-120
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Automaticidad de las prestaciones de asistencia sanitaria y
régimen de responsabilidad en función al origen de la
contingencia1
Automatic healthcare benefits and liability regime based on the
origin of the contingency
Resumen
Abstract
En nuestro Sistema de Seguridad Social se incluyen,
entre otras, la prestación sanitaria. Sin embargo, al
reconocer el legislador la posibilidad de que el
empleador opte por una Mutua colaboradora para la
cobertura de las contingencias profesionales, la referida
prestación puede dispensarse bien de man era directa por
la Administración sanitaria, o bien, de manera indirecta
a través de las entidades colaboradoras, como las
mutuas. Estas últimas asumen la gestión y el gasto de los
servicios cuando, por tanto, se derivan de una
contingencia profesional, mientras que cuando no tiene
tal carácter –origen común– la responsabilidad es de la
propia Administración. Los problemas se plantean, en
consecuencia, cuando hay un cambio respecto a la
consideración de la contingencia y en un potencial
reintegro de gastos médicos solicitado por la entidad que
asumió la prestación sin que fuera competencia de la
misma.
Our Social Security System includes health benefits.
However, when the legislator recognises the possibility
that an employer could choose an insurance company
to provide cover for professional contingencies, the
aforementioned benefit can be dispensed either directly
by the Healthcare Administration, or indirectly through
the collaborating entities, such as insurance companies.
The insurance companies then assume the management
and expense related to the services when they arise
within a professional context, while when they do not -
such as from a common origin - the responsibility lies
with the Administration itself. Problems arise when
there is a change regarding the consideration of the
event and in the potential reimbursement of medical
expenses requested by the entity that assumed the
benefit without it being its responsibility.
Palabras clave
Keywords
Asistencia sanitaria, gastos médicos, reintegro,
Mutua, Seguridad Social
Healthcare, medical expenses, reimbursement,
Insurance, Social Security
1 El presente trabajo, realizado en pleno período de confinamiento y con limitación de acceso a recursos
doctrinales, se desarrolla en el marco de los diferentes Proyectos de Investigación: RETOS, REFORMAS Y
FINANCIACION DEL SISTEMA DE PENSIONES: ¿SOSTENIBILIDAD VERSUS SUFICIENCIA?
RTI2018-094696-B-I00, Programa Estatal de I+D+i «Retos Investigación» Orientada a los Retos de la
Sociedad; Proyecto P18-RT-2585 “Los mayores en el contexto del empleo y la protección social: un reto para el
crecimiento y desarrollo económico. Un análisis de la realidad andaluza, Plan Andaluz de Investigación,
Desarrollo e Innovación (PAIDI 2020); Proyecto de Investigación “LAS NUEVAS TECNOLOGÍAS Y EL
IMPACTO EN E L ÁMBITO LABORAL Y DE LA SEGURIDAD SOCIAL: EL IMPACTO SOCIO-
ECONÓMICO DE LA ECONOMÍA DIGITAL”, del Programa de Investigación de la Junta de Andalucía, con
financiación con fondos FEDER, Ref. UMA18 FEDERJA 028; Grupo de Investigación de la Junta de
Andalucía (SEJ 347), Políticas de Empleo, Igualdad e Inserción social. De todos ellos el que suscribe participa
en calidad de Investigador Principal.
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La justicia es una constante y perpetua libertad de dar a cada uno lo que le toca
Domicio Ulpiano
1. PRECISIONES PREVIAS. EN ESPECIAL, ALGUNAS REFERENCIAS EN
TORNO AL MARCO NORMATIVO DE LA PRESTACIÓN SANITA RIA
1.1. Con carácter introductorio
Como es sabido, cuando un trabajador sufre una dolencia y se deduce que ésta tiene
su origen en la prestación de trabajo, la misma, vinculada por tanto a riesgo profesional, sería
dispensada por la Mutua colaboradora en el caso de que el e mpresario, al formalizar su
inscripción en RGSS como trámite previo al inicio de sus actividades, han optado por esta
LGSS). Debiendo, de igual modo, comunicar las variaciones.
Existe, en este sentido, una separación entre la cobertura frente a riesgos comunes y
riesgos profesionales. Y dicha separación se encuentra también presente en la prestación
sanitaria.
No obstante, que en su regulación se disponga un tratamiento diferenciado en lo
formal, en lo material, todo ello responde a una misma prestación material: la propia
asistencia sanitaria, lo que se conecta de un mod o directo y no condicionado, con el derecho
Y este precepto, en el marco de los principios rectores de la política económica y
social, implica que, como sabemos, sea el legislador ordinario el que le otorgue su
configuración legal, así como los derechos y obligaciones de sus titulares 3. Sea como sea, sin
embargo, la regulación que, atendiendo al precepto constitucional, desarrolle este Derecho,
debe garantizar, en todo caso, el acceso a los mecanismos que p ermitan la referida protección
de la Salud. Pero también, en otro orden, evitar los obstáculos que impidan disfrutar de tal
establece un mandato expreso a los poderes públicos de mantener un régimen público de
Seguridad Social.
2 Vid. v.gr. MONEREO PÉREZ, J.L. y LÓPEZ INSUA, B.M. “Un paso atrás en la universalidad del acceso a la
asistencia sanitaria de las personas inmigrantes en España: comentario jurídico-crítico a la sentencia del tribunal
supremo de 13 de mayo de 2019”, Revista de Jurisprudencia Laboral. Número 6/2019, pág. 8.
3 Así, por ejemplo, en la STC 139/2016, de 21 de julio, se disp one que “la naturaleza del derecho a la salud como
principio rector no implica que el art. 43 CE constituya una norma únicamente programática, vacía de
contenido, sin referencias que lo informen, especialmente con relación al legislador, que debe configurarlo en
virtud del mandato del art. 43.2 CE para que establezca las prestaciones necesarias para tutelar la salud p ública.
(STC 233/2007, de 5 de noviembre, FJ 7; 154/2006, de 22 de mayo, FJ 8, y 14/1997, de 28 de enero, FJ 11). En
consecuencia, el art. 43 CE debe ser considerado como un p rincipio rector constitucional dirigido a orientar y
determinar la actuación de los poderes públicos (ATC 221/2009, de 21 de julio, FJ 4), expresivo de “un valor de
indudable relevancia constitucional” (ATC 96/2011, FJ 5), lo que se traduce en su obligación “de organizar” la
salud pública y de “tutelarla a través de las medidas, las prestaciones y los servicios necesarios” (STC 95/2000,
de 10 de abril, FJ 3). En suma, el desarrollo del art. 43 CE y la articulación del derecho a la protección de la
salud requieren que el legislador regule las condiciones y términos en los que acceden los ciudadanos a las
prestaciones y servicios sanitarios, respetando el contenido del mandato constitucional. Debe tenerse presente
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