SJCA nº 1 66/2021, 9 de Abril de 2021, de Valladolid
| Ponente | LOURDES PRADO CABRERO |
| Fecha de Resolución | 9 de Abril de 2021 |
| ECLI | ES:JCA:2021:1907 |
| Número de Recurso | 29/2021 |
JDO. CONTENCIOSO/ADMTVO. N. 1
VALLADOLID
PROCEDIMIENTO ABREVIADO Nº 29/2021
SENTENCIA Nº 66/21
En la Ciudad de Valladolid, a nueve de abril de dos mil veintiuno.
Vistos por Dª Lourdes Prado Cabrero, Magistrada-Juez del Juzgado de lo Contencioso-Administrativo núm. Uno de Valladolid, los presentes autos de Procedimiento Abreviado núm. 29/2021 seguidos ante este Juzgado entre las siguientes partes:
DEMANDANTE: SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, representada por el Procurador/a
D. César Alonso Zamorano y defendida por el Letrado/a D. Maximiliano Pflüger Samper.
ADMINISTRACION DEMANDADA: LA COMUNIDAD AUTONOMA DE CASTILLA Y LEON- GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEON, debidamente asistida por el Sr/a. Letrado de la Junta de Castilla y León.
ACTUACION RECURRIDA: la Resolución dictada en fecha 21/12/2020 por la Dirección Gerencia del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, por la que se desestima el recurso de alzada presentado por la recurrente contra la liquidación de precios públicos NUM000 por gastos derivados de prestaciones sanitarias de D. Alfredo .
CUANTÍA: 1.758,68 euros.
Por el Procurador/a D. César Alonso Zamorano, en nombre y representación de SEGURCAIXA ADESLAS S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS, se presentó demanda interponiendo recurso contenciosoadministrativo contra la Resolución dictada en fecha 21/12/2020 por la Dirección Gerencia del Hospital Universitario Río Hortega de Valladolid, por la que se desestima el recurso de alzada presentado por la recurrente contra la liquidación de precios públicos NUM000 por gastos derivados de prestaciones sanitarias de D. Alfredo .
Admitida a trámite la demanda, se acordó reclamar el expediente de la Administración demandada, con las prevenciones legales, y citar a las partes a la celebración de la oportuna vista, la cual se celebró una vez cumplidos los trámites ordenados en la providencia de admisión.
Abierto el acto, la parte actora se afirmó y ratificó en su demanda; la representación de la parte demandada formuló oposición a la misma interesando su desestimación. Las partes pidieron el recibimiento del pleito a prueba y, tras su práctica y la fase de conclusiones, quedaron los autos en la mesa de SSª para dictar la presente resolución.
En la tramitación de este procedimiento se han observado las prescripciones legales.
Por la recurrente se solicita el dictado de una sentencia por la que se anule la liquidación impugnada, condenando a la devolución de las cantidades pagadas con expresa imposición de costas a la Administración demandada; subsidiariamente, se acuerde reducir el importe al que hubiera satisfecho SEGURCAIXA ADESLAS al centro concertado por las asistencias recibidas por el mutualista, y expresa condena en costas; todo ello con base en los siguientes argumentos jurídicos:
El acto facturado obedece a una decisión de la Administración en el ámbito competencial de la Salud pública expresamente excluida de las coberturas de ISFAS y del concierto de asistencia sanitaria: la Administración sanitaria ha recibido un importe presupuestario destinado a la asistencia de pacientes sospechosos y/o diagnosticados de Covid; este importe tiene la finalidad de cubrir el sobrecoste asistencial derivado de cada paciente; esta aportación presupuestaria no se ha acordado para MUFACE, MUGEJU ni ISFAS; con la actuación de la Administración sanitaria, se está recibiendo un doble pago o ingreso por la atención al mutualista, uno del Estado y otro mediante facturación a SEGURCAIXA ADESLAS que, a mayores, no ha recibido importe alguno por el sobrecoste asistencia de pacientes Covid.
En el presente caso, el paciente fue derivado al Hospital público desde el centro sanitario privado concertado con SEGURCAIXA ADESLAS, obedeciendo esta derivación a criterios establecidos por la propia Administración, que tomó la decisión de establecer de forma obligatoria que todos los pacientes Covid fueran asistidos con medios de la Sanidad pública, quedando los medios asistenciales privados como centros libres de Covid. El paciente fue derivado por sospecha de covid, conforme a los protocolos establecidos por el SACYL; aunque se descartó Covid, lo cierto es que el diagnóstico principal fue neumonía bilateral secundaria a Sars.Cov-2 (Covid-19).
En cualquier caso, la recurrente no es un tercero obligado al pago de la liquidación girada. El artículo 3.b del Decreto 78/2008 de 13 de noviembre, por el que se aprueban los precios públicos por actos asistenciales y servicios sanitarios prestados por la Gerencia Regional de Salud de Castilla y León a pacientes no beneficiarios de la Seguridad Social o cuando existan terceros obligados al pago, exige para que sea obligado al pago que exista una norma o contrato que así lo disponga: no existe contrato suscrito entre la mutualista y SEGURCAIXA ADESLAS. Invoca la STS 546/2015 de 13 de octubre. El beneficiario de ISFAS opta por su adscripción a Segurcaixa Adeslas por virtud del Concierto de asistencia sanitaria previamente firmado con la entidad.
La naturaleza del concierto suscrito entre la recurrente e ISFAS es la de contrato de gestión de servicio público, conforme al artículo 19 del RD Legislativo 3/2011 de 14 de noviembre en relación con su Disposición Adicional Vigésima.
La Disposición Adicional Cuarta de la Ley 16/2003 de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece que no forma parte de la Cartera de Servicios en el ámbito de las mutualidades de MUFACE, MUGEJU e ISFAS, la vigilancia epidemiológica y las acciones generales de protección y promoción de la salud relacionadas con la prevención y abordaje de las epidemias y catástrofes. Si la asistencia no forma parte de la cartera de servicios de MUFACE, mucho menos podrá formar partes de las asistencias cubiertas por el Concierto de Asistencia Sanitaria.
La obligación legal de pago viene normativamente impuesta al mutualista que hace uso de medios no concertados, conforme al artículo 17.2 del RD Legislativo 4/2000 de 23 de junio por el que se aprueba el TR de la Ley sobre Seguridad Social de los Funcionarios Civiles del Estado, y el artículo 78 del RD 375/2003 de 28 de marzo por el que se aprueba el Reglamento General del Mutualismo Administrativo.
Resulta de aplicación el Concierto vigente en el año 2020, publicado mediante resolución de 13 de diciembre de 2019 de la Mutualidad General de los Funcionarios Civiles del Estado, que establece que cuando un beneficiario, por decisión propia o de sus familiares, utilice medios no concertados con la Entidad, deberá abonar, sin derecho a reintegro, los gastos que puedan ocasionarse.
Por otro lado, es de reseñar que nos encontramos ante una situación de pandemia mundial declarada por la OMS y reconocida por el Estado Español que ha hecho necesaria la adopción de medidas excepcionales. La competencia para la cobertura y prestación de asistencia sanitaria viene legalmente establecida al Ministerio de Sanidad; no puede considerarse a la recurrente tercero obligado al pago cuando la asistencia no forma parte de la cartera de servicios de ISFAS y tampoco del Concierto de asistencia sanitaria; nos encontramos ante una pandemia mundial, estando legalmente atribuida a la Sanidad Pública Estatal y autonómica la competencia exclusiva para las actuaciones de todo tipo relacionadas con las mismas; existe una expresa atribución legal de responsabilidad de pago al mutualista salvo que concurran supuestos excepcionales.
Es improcedente la liquidación girada frente a la recurrente por no concurrir las circunstancias excepcionales establecidas en el Concierto de Asistencia sanitaria: no nos encontramos ante una situación de urgencia vital, y no estamos ante un supuesto de denegación injustificada de asistencia. Tampoco procede la facturación por realización de test rápido covid, dado que el mismo no viene recogido en el listado de precios públicos del Decreto 78/2008.
Se invoca también la nulidad de la resolución recurrida por haberse dictado por persona incompetente para ello.
Por LA COMUNIDAD AUTONOMA DE CASTILLA Y LEON- GERENCIA REGIONAL DE SALUD DE LA JUNTA DE CASTILLA Y LEON se formuló oposición al recurso alegando que las Mutualidades deben facilitar y garantizar a sus mutualistas y a los beneficiarios de éstos las prestaciones sanitarias y farmacéuticas, de tal manera que la Ley 16/2003 de 28 de mayo y el RD 1030/2006 de 15 de septiembre en su Disposición Adicional única, les impone la obligación de garantizar el contenido de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud.
Tras resaltar la normativa de aplicación, se invoca la sentencia nº 144/2020 de 9 de diciembre del Juzgado de lo Contencioso-administrativo nº 3 de Valladolid, entre otras, que desestima las pretensiones de la demanda.
Se niega que la asistencia prestada a los mutualistas con ocasión del Covid-19 constituya una de las excepciones de la Disposición Adicional 4ª de la Ley 16/2003, como invoca la recurrente. La prestación sanitaria cuyo gasto se reclama no integra el ámbito de las políticas de "vigilancia epidemiológica", por lo que no supone una excepción de la Cartera de Servicios de la Aseguradora demandante.
La Covid-19 está tipificada como una enfermedad común. En estos supuestos, la asistencia sanitaria prestada por las entidades aseguradoras concertadas no difiere, en lo referido a la cartera de servicios básica que presta el SACYL, lo que significa que no hay exclusión alguna...
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