STS 224/2018, 14 de Febrero de 2018

En el recurso contencioso-administrativo nº 622/2012, la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con fecha 16 de noviembre de 2015, dictó Sentencia cuyo fallo era del siguiente tenor literal:

"Que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso-administrativo interpuesto por D. Leon , sustituido por Dña. Guadalupe , Dña. Salvadora y Dña. Blanca contra la resolución impuganda, y todo ello sin realizar especial pronunciamiento respecto de las costas".

Notificada la sentencia, la representación procesal de doña Guadalupe , doña Blanca y doña Salvadora presentó escrito interponiendo recurso de casación para la unificación de doctrina. La Sala de instancia, mediante diligencia de ordenación de 16 de septiembre de 2016, tuvo por preparado recurso de casación para la unificación de doctrina y dio traslado a las partes recurridas, Zurich Insurante Plc, sucursal en España, y Comunidad Autónoma de Castilla y León, para que éstas formalizaran en su caso oposición. Siendo evacuado el trámite conferido mediante escritos de 4 y 7 de noviembre de 2016 respectivamente, en el que suplicaron a la Sala que se dictara sentencia declarando no haber lugar al recurso de casación para la unificación de doctrina planteado, desestimando íntegramente el mismo y confirmando la resolución impugnada, con imposición de las costas a la parte recurrente.

Por diligencia de 8 de noviembre de 2016 se elevaron las actuaciones con emplazamiento de las partes ante el Tribunal Supremo.

Recibidas las actuaciones en este Tribunal, mediante diligencia de ordenación de fecha 18 de noviembre de 2016 de la Sección Primera de esta Sala se remitieron aquéllas a la Sección Quinta para su resolución. Recibidas las actuaciones en la Secretaría de la Sección Quinta, por diligencia de ordenación de fecha 28 de noviembre de 2016, se acordó formar el correspondiente rollo de Sala, y quedó el recurso de casación para la unificación de doctrina pendiente de señalamiento para votación y fallo, habiéndose fijado al efecto el día 7 de febrero de 2017, en cuya fecha han tenido lugar dichos actos procesales.

Es objeto del presente recurso de casación para la unificación de doctrina la Sentencia dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, de fecha 16 de noviembre de 2015 , por cuya virtud se desestima el recurso contencioso-administrativo interpuesto contra la denegación presunta, por silencio administrativo, de la reclamación de responsabilidad patrimonial dirigida contra la Administración por los daños causados a resultas de la atención sanitaria prestada en el Hospital Clínico de Valladolid entre los días 28 de julio y 22 de noviembre de 2010.

La resolución impugnada se refiere en su FD 1º a las lesiones que fundamentan la queja del reclamante. Este atribuye la hemiplejia derecha, amputación del fémur derecho y anquilosis del tobillo izquierdo no funcional, a la actuación negligente de la administración sanitaria, especialmente, y sobre todo, por la falta de realización de los debidos cambios posturales; la lesión permanente de pie equino irreductible, al peso de la ropa de la cama de forma; y también le reprocha a la administración sanitaria la causación del ictus que sufrió. La administración demandada, la Junta de Casilla y León, sostiene que la atención sanitaria se adecuó a la " lex artis " y rechaza la relación de causalidad entre dicha atención y los daños causados. La entidad codemandada también expresa la falta de acreditación del requerido nexo causal.

Tras referirse en el FD 2º a los principios generales que presiden el instituto de la responsabilidad patrimonial en el ámbito de la sanidad pública, con especial detenimiento en los aspectos relacionados con la relación de causalidad, la necesaria infracción de la " lex artis " y la prohibición de regreso, comienza el FD 3º aludiendo a una posible falta de legitimación activa de los sucesores en el ejercicio de la acción de responsabilidad promovida inicialmente por el reclamante una vez sobrevino su fallecimiento, sobre la que no se pronuncia por no haberse planteado por las partes; y, ya a continuación, sin solución alguna de continuidad, viene a abordar el fondo del asunto.

1. Sobre el accidente cardiovascular la sentencia de instancia sostiene la falta de acreditación de que su causa sea una mala praxis médica. Su origen es desconocido y no hay certeza de la causa, incluso, lo admite así el propio perito de parte:

   "El propio perito de la recurrente, el Dr. Esteban afirma que no sabe cómo se produjo (ver Cd minuto 1:23:42) y que lo cierto es que D. Leon sufrió una cirugía por cáncer muy importante de esófago tras la realización de quimioterapia. En su informe el Dr. Esteban afirma que la causa se debió claramente a una disminución del gasto cardiaco que provocó una bradicardia importantísima (28 latidos por minutos) que provocó la isquemia cerebral. En la vista aclara que, descartada, como lo está por todos los profesionales el bloqueo de rama, lo que viene a decir es que como el paciente no está monitorizado constantemente, porque estaba en planta cuando se marea, podía haber tenido bradicardia y como estaba anémico, esto, "de alguna forma" podía producir la isquemia cerebral. El gasto cardiaco, cree, que si el concentrado de hematíes se le hubiera puesto antes para controlar la anemia, probablemente no hubiera tenido el ictus (1:14:42). Pues bien, visto el argumento, el perito no afirma la existencia de ninguna violación de la lex artis por no haber controlado antes la anemia, es decir, no expone porqué, en las horas o días antes de la bradicardia los facultativos debieron pensar que la misma se podía producir y que, ante esa sospecha, era necesario atacar la anemia con el concentrado de hematiés, de lo que se deduce que lo que realmente hace el perito es examinar los hechos ex post facto y buscar una causa que favorezca su reclamación, violando la doctrina de la prohibición de regreso y sin examinar realmente la situación en el momento anterior a la producción de la crisis"

   Por otra parte:

   "Tampoco explica que indicios le lleva a pensar que la isquemia se produjo por la anemia no controlada, sólo dice que, probablemente, sin anemia, el accidente cerebral no se hubiera producido. Por lo demás, el paciente no tenía síntomas de hipotensión continuada que advirtiera de la posibilidad de un gasto bajo y existió previamente otro ataque sin bradicardia (el 4 de agosto, dos días antes), lo que apunta a otra causa".

   De este modo, concluye la Sala sentenciadora afirmando:

   "Lo cierto es que, sin poder llegar a concretar cuál pudiera ser esta, D. Leon tenía como antecedentes arteroesclerosis generalizada que afectaba a los vasos cerebrales, femoral (ecografía del día 4 arterias carótidas) y tres de los cuatro factores de riesgo (tabaco 25 al día desde hace 30 años, dislipenia y diabetes) del ictus; una cirugía tan relevante como la que padeció más esos factores de riesgo".

2. Sobre la falta de los debidos cambios posturales que reprocha a la atención de que fue objeto el reclamante sobre todo en el período de tiempo que estuvo en la UVI, del 13 de agosto al 29 de septiembre de 2010, la sentencia impugnada parte de una primera consideración:

   "No existe duda de que el paciente ingresó en la UVI con ventilación asistida durante un periodo de tiempo muy amplio que supuso la necesidad de realizar traqueotomía. Esto conlleva, necesariamente, sufrir una polineuropatía del enfermo que no puede ser evitada y que depende del tiempo en que es necesario mantener la ventilación".

   Por lo que, siendo ello así, prosigue indicando:

   "todos los indicios permiten deducir que las trombosis tienen relación con el estado de las arterias, el avanzado estado de la arterioesclerosis, que además provoca el mantenimiento de las ulceras, creadas por presión en tanto que la ventilación no permite una movilidad inicial adecuada, cierto, pero que se habrían curado con normalidad sino es por el problema arterial que provoca que llegue a necrosarse (como sucedió con la del sacro y todas menos la de la pierna)".

   No deja de reparar en la existencia de un protocolo de actuación establecido a aplicar en estos casos:

   "Evidentemente, y no hay duda de ello, existe un protocolo sobre la necesidad de realizar los cambios posturales y que la falta de los mismos puede provocar consecuencias como las escaras o favorecer las trombosis; el problema es si en la situación del enfermo eso era posible o, si incluso siéndolo, los riesgos del movimiento son superiores a los de no hacerlo".

   Pero hay que atemperar aquél a las circunstancias concretas de cada caso:

   "En un primer momento no cabe duda de que los riesgos eran superiores a los momentos posteriores; no olvidemos que el paciente era susceptible de sufrir oclusiones en las vías circulatorias por el mal estado de las mismas. A pesar de ello constan expresamente en la historia elevaciones de la cama (29/7/10), movimientos para sentar en el sillón (el 30/7/10 ó 2/8) e incluso actuaciones que se consideran correctas por la perito de la actora (31/7/10), siendo una etapa en la que el paciente cambia de UVI a planta y luego a UVI, por lo que parece difícil que en ambas plantas se hayan incumplido los protocolos de movilidad. Después, en la historia clínica constan movimientos, especialmente después de las oportunas prescripciones médicas (se puede ver a partir del 17/8, prescripciones al respecto y movimientos o cambios posturales) siendo perfectamente posible que muchos de los movimientos no constaran en la historia clínica; así lo afirman tanto la responsable de enfermería como el perito teniendo en cuenta el funcionamiento normal en la UVI".

   En particular, y ante la posible falta de constancia de algunos de los cambios posturales realizados, dirá la Sala sentenciadora:

   "Ciertamente el perito de la actora afirma que siempre se puede encontrar tiempo para anotar, pero ello no es contrario a la afirmación de los demás peritos de que, en la práctica, la anotación de los movimientos posturales no es exhaustiva, y se pueden realizar muchos de ellos sin que luego se anoten. El hecho de que todas las demás escaras hayan mejorado, salvo la de la pierna, es un indicio claro de que esos cambios se producían. Pero incluso aunque no haya sido así, no puede olvidarse que no se ha demostrado la relación de causalidad entre los padecimientos que se pretende sean objeto de indemnización y esa supuesta mala praxis, dado que los problemas vasculares eran muy relevantes, fueron detectados durante el ingreso y son una causa directa e inmediata que justifican el porqué se produjeron, mucho más probable que el supuesto caso de que el paciente no haya sido movilizado".

   Por virtud de cuanto antecede se desestima en suma el recurso sin imposición de costas, pese a la desestimación íntegra de las pretensiones esgrimidas en el recurso, porque, no obstante la ulterior resolución expresa desestimatoria de la reclamación de responsabilidad planteada ante la administración, lo cierto es que inicialmente el reclamante tuvo que acudir a la vía judicial para hacer frente a la inactividad de la administración (silencio administrativo) (FD último).

Los recurrentes en casación, tras afirmar la concurrencia de los presupuestos para la admisibilidad de su recurso, sobre la base de la sentencia de contraste que aportan a los autos ( Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid nº 48/2014, de 22 de enero ), defienden la identidad de hechos, fundamentación jurídica y pretensiones existente entre un caso y otro, y a continuación dirigen su esfuerzo a argumentar que la que constituye el objeto del presente recurso de casación ha infringido el ordenamiento jurídico, concretamente, los preceptos que identifica a este respecto: la Ley 30/1992, de 26 de noviembre ( artículos 139.1 y 141.1), así como la Constitución Española ( artículos 24 y 43), con especial mención a la Ley 41/2002 , autonomía del paciente, de 14 de noviembre, en relación con la Ley 8/2003, de 8 de abril, sobre derechos y deberes de las personas en relación con la salud, artículo 39 (Castilla y León).

A su juicio, en dos párrafos que se reproducen a continuación en el propio recurso, la sentencia, por un lado, desvirtúa la naturaleza jurídica de la historia clínica y, por otro lado, se aparta de la doctrina sobre el nexo causal. Como refuerzo a su primera consideración invocan una resolución proveniente de la propia Sala, la Sentencia dictada por la Sala de lo Contencioso-Administrativo el Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León, con sede en Valladolid, de 20 de noviembre de 2010 . Y, en fin, a la infracción de la doctrina sobre nexo causal dedican las reflexiones posteriores. Para el caso, en fin, de que de oficio se apreciara la falta de legitimación activa de los recurrentes, solicitan eventualmente la declaración de nulidad de actuaciones como petición subsidiaria.

Atendiendo al régimen legal que le es de aplicación, identidad y contradicción constituyen las dos exigencias básicas cuya concurrencia se precisa para la prosperabilidad de un recurso de casación por unificación de doctrina. Artículo 97.1 de la Ley Jurisdiccional : "El recurso de casación para la unificación de doctrina se interpondrá directamente ante la Sala sentenciadora en el plazo de treinta días, contados desde el siguiente a la notificación de la sentencia, mediante escrito razonado que deberá contener relación precisa y circunstanciada de las identidades determinantes de la contradicción alegada y la infracción legal que se imputa a la Sentencia recurrida" . A falta de la concurrencia de alguno de estos dos presupuestos, por consiguiente, el recurso debe desestimarse.

Pues bien, en el supuesto sometido a nuestro enjuiciamiento ahora se echa en falta la concurrencia de ambos presupuestos.

1. Si no una identidad en términos estrictos y absolutos, la prosperabilidad de un recurso de casación para la unificación doctrina precisa como primera exigencia la existencia, cuando menos, de una sustancial igualdad en las respectivas situaciones que dan lugar a la resolución impugnada y a la que es objeto de contraste con ella, que el artículo 96 concretamente proyecta "respecto a los mismos litigantes u otros diferentes en idéntica situación y en mérito a hechos, fundamentos y pretensiones sustancialmente iguales".

   La circunstancia de que los litigantes no sean los mismos puede acaso soslayarse si se trata de otros que se encontraran en idéntica situación. Pero es, precisamente, la falta de identidad en las situaciones que han de contrastarse, en los términos en que han sido declarados probados en ambas resoluciones, esto es, la inexistencia de hechos sustancialmente iguales, lo que determina la desestimación del presente recurso.

   No son los mismos los antecedentes clínicos de los pacientes en uno y otro caso, así como tampoco las circunstancias de todo género, lugar, tiempo y modo, en que se desarrolla su respectiva asistencia sanitaria.

   No se alude en el caso de que es objeto de enjuiciamiento por parte de la sentencia de contraste a la existencia de unos antecedentes como los que concurren en cambio en el supuesto examinado en la sentencia objeto del presente recurso y que quedaron perfectamente constatados en su ingreso -arteroesclerosis generalizada que afectaba a los vasos cerebrales, femoral (ecografía del día 4 arterias carótidas) y tres de cuatro factores de riesgo (tabaco 25 al día desde hace treinta años, dislipenia y diabetes)-; y tampoco en aquél se le practicó una cirugía tan relevante como en el caso que nos ocupa (cirugía por cáncer muy importante de esófago tras la realización de quimioterapia): se apunta en éste a una y otra circunstancia, por tanto, como factores determinantes del ictus que padeció, un accidente cardiovasular que por otro lado tampoco se produjo en el caso enjuiciado por la sentencia de contraste. Dicho accidente determinó a la postre la necesidad de ventilación asistida y la práctica de una traqueotomía, con lo que devino inevitable que el enfermo sufriera una polineuropatía y que al menos inicialmente no pudiera llevarse una movilidad adecuada. Son tales circunstancias, unido a la concurrencia de los antecedentes antes expuestos, los que provocaron la aparición de unas úlceras que al final desembocaron en la pérdida de su pierna derecha.

   Los recurrentes tratar de buscar un punto de conexión en la supuesta de falta de realización de los debidos cambios posturales de que fueron objeto ambos pacientes en uno y otro caso. En la sentencia de contraste resultó ello determinante para el éxito de la pretensión indemnizatoria, toda vez que consta que, derivada la paciente del Hospital Gregorio Marañón de Madrid, ingresó en la Clínica Sear en buen estado y fue allí en el período de tiempo que permaneció entre el 11 y 24 de julio donde, a causa de los deficientes cuidados de nutrición, higiene y cambios posturales que su situación exigía, contrajo unas úlceras de las que no pudo ser curada y que a la postre tras enormes sufrimientos causaron su fallecimiento.

   Así quedó constatado en el expediente administrativo, particularmente, en el informe de inspección sanitaria; y así también vinieron a corroborar los autos, tras informe del perito judicial insaculado.

   Lejos de ser así sucede en el supuesto de autos. Al contrario que en el de contraste, se rechaza en el que nos ocupa la falta de realización de los debidos cambios posturales. Y si al principio pudieron no llevarse a efecto con la periodicidad habitual, fue debido a la situación del paciente tras la operación y con sus antecedentes los riesgos del movimiento eran superiores a no hacerlo y, por tanto, no se debió ello a ninguna negligencia. Consta que con posterioridad en cambio sí que se realizaron tales cambios, lo que incluso reconoce el perito de parte. Se deduce por lo demás que, habiendo traslados entre la UVI y planta, difícilmente cabe sostener que en ambos lugares se incumplieran los protocolos de movilidad. Se apunta solo a que acaso no se anotaron en la historia clínica todos los cambios posturales que se le practicaron al paciente.

   Es el único punto de coincidencia, pero en el supuesto que nos ocupa lo que se afirma no es que no se practicaran tales cambios, es solo que acaso no se apuntaron todos los que se hicieron. Lo que es diferente. Mientras que en la sentencia de contraste la falta de anotación llevó a la convicción de que los cambios posturales en cambio no se habían realizado ("en los registros de la clínica Sear, en las hojas de actividades, se constata que durante los meses de agosto, septiembre y octubre (julio no consta en la historia clínica) aparece el apartado de cambios posturales que dispone de tres subapartados (M, T y N) estos se encuentran sin rellenar en su totalidad la mayoría de los días") .

   Que se practicaron, en cambio, en el supuesto de autos lo acredita no solo los que quedaron debidamente anotados, sino también que el paciente mejorara de todas las úlceras, menos la de la pierna. Y, sobre todo, lo que seguramente sea lo más importante, no solo no se ha podido demostrar en el supuesto que nos ocupa que faltaran los debidos cambios posturales -que es en cambio la razón de decidir de la sentencia de contraste-, sino que se desvincula en el supuesto de autos el resultado dañoso de la indicada causa, y de este modo también queda descartada la existencia de una supuesta mala praxis como causa determinante de las lesiones por las que reclama.

   En el fondo, así las cosas, a lo que se nos emplaza, por mucho que trate de negarlo el recurso, es a una revisión de la valoración de la prueba disconforme como está con la practicada en la instancia, algo a lo que sin embargo no podemos acceder, porque se nos está de todo punto vedado en el ámbito del recurso de casación. Si los hechos fueran, como el recurso pretende, de otro modo a como han sido establecidos en la sentencia recurrida podrían acaso deducirse otras conclusiones, pero, como es evidente, no podemos atender este planteamiento que precisamente viene así a hacer supuesto de la cuestión.

2. No habiendo identidad en los hechos sobre los que se sustentan ambas reclamaciones o, lo que es lo mismo, a falta de acreditación de la existencia de unos hechos sustancialmente iguales, huelga efectuar ahora en realidad ulteriores consideraciones.

   Pero no es impertinente señalar que, en cualquier caso, tampoco existe la contradicción entre los pronunciamientos que pretende hacerse valer.

   Y a tal efecto es preciso deshacer un equívoco que con frecuencia se suscita cuando hemos de resolver los recursos de casación que se plantean en esta Sala para la unificación de doctrina. En primer lugar, los fallos alcanzados en el caso enjuiciado por la sentencia de contraste y en el que ahora nos ocupa son distintos, pero no significa eso que sean contradictorios, lo que no es lo mismo. Con todo, más importante todavía es situar el quicio de la cuestión en su justo lugar, por lo que, en segundo término, también ha de dejarse claramente sentado que es la doctrina establecida en las resoluciones que han de ser confrontadas la que ha de ser contradictoria.

   Se deduce esa consideración sin esfuerzo alguno ya de la propia denominación que recibe de esta modalidad de recurso y de la finalidad a la que sirve, que no es sino la de evitar interpretaciones divergentes de una misma norma en casos sustancialmente iguales. Esto es, más allá de dar amparo a las situaciones subjetivas de las partes, se trata con este recurso de proteger el propio principio de la seguridad jurídica.

   Y, sin embargo, sucede en los casos sometidos a nuestro enjuiciamiento que el fundamento jurídico sobre el que descansan las sentencias que hemos confrontado es el mismo. Ambos recursos fundamentan las reclamaciones de responsabilidad que tratan de hacer valer en las mismas normas y no hay contradicción cuando las sentencias aplican de forma idéntica las exigencias dispuestas por el ordenamiento jurídico a que se supedita la responsabilidad patrimonial y reclaman la existencia de un daño real y efectivo, una relación de causalidad entre el daño y la asistencia sanitaria y una antijuridicidad en el daño que se reclama. Ocurre solo que, atendidas las circunstancias de cada caso, prospera la pretensión resarcitoria en uno y no lo hace en el otro.

   En resumen, como señalamos en nuestra Sentencia de 22 de julio de 2016 (RCas.Un.Doc. nº 4046/2014 ):

   "La diferencia entre el pronunciamiento de dicha sentencia y el de las sentencias de contraste está justificada como respuesta a los concretos hechos que en cada caso se reputan probados, de manera que los diferentes pronunciamientos no responden a una diversa y contradictoria interpretación de la norma, lo que justifica la divergencia en la solución adoptada en cada caso.

   No existe una aplicación desigual de la misma norma a situaciones idénticas o sustancialmente iguales. Se trata, por el contrario, de situaciones diferenciadas respecto de las cuales la apreciación de las pruebas por el órgano jurisdiccional conduce a soluciones asimismo diferenciadas".

   Procede desestimar el presente recurso contencioso-administrativo.

Desestimado en su integridad el presente recurso, procede imponer la condena en costas a la parte recurrente, conforme ordena la Ley jurisdiccional (artículo 139.2 ), la cual no obstante permite asimismo limitar su cuantía. Atendida la conducta desplegada por las partes en el proceso así como la índole del asunto, dicha cuantía no habrá de exceder, por todos los conceptos, de la cantidad de 4.000 euros más IVA, que corresponde reclamar por mitades a las partes demandadas que han comparecido y se han opuesto a la estimación del presente recurso de casación para la unificación de doctrina.