STS 1769/2017, 20 de Noviembre de 2017

En el recurso nº 1132/2012, seguido en la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma de Madrid, el día 30 de julio de 2015 se dictó sentencia cuya parte dispositiva es del siguiente tenor literal: <<que debemos desestimar y desestimamos el recurso contencioso administrativo número 1132/2012 seguido ante la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, promovido por el por el Procurador de los Tribunales, Sra. Fernández Castán, en nombre y representación de don Erasmo , contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 22 de Septiembre de 2011 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Fundación Jiménez Díaz; sin condena en costas>>.

Contra la referida sentencia anunció recurso de casación don Erasmo , que la Sala de instancia tuvo por preparado acordando el emplazamiento a las partes y la remisión de las actuaciones a este Tribunal Supremo.

La recurrente formalizó el recurso anunciado que lo articula en dos motivos alegados al amparo del artículo 88.1,d de la Ley Jurisdiccional , suplicando que se dicte sentencia que << estimando el recurso de casación interpuesto, acuerde casar y anular la resolución impugnada, dictando otra más ajustada a Derecho por la que se estime íntegramente la demanda, con imposición de costas a las demandadas si se opusieren al mismo >>.

Evacuando el traslado conferido, la representación de la Administración de la Comunidad Autónoma de Madrid se opuso efectuando las alegaciones que estimó ajustadas a su derecho.

En ese mismo trámite, la representación procesal de la Fundación Jiménez Díaz se opuso al recurso solicitando que se dicte sentencia que « confirme íntegramente la Sentencia recurrida».

Mediante providencia de 4 de septiembre de 2017 se designó nuevo magistrado ponente y señaló para votación y fallo el día 14 de noviembre de 2017.

En la fecha acordada han tenido lugar la deliberación y fallo del presente recurso. Y el 15 de noviembre siguiente se pasó a la firma la sentencia.

Se impugna en este recurso la sentencia dictada el día 30 de julio de 2015 por la Sección Décima de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Autónoma de Madrid y recaída en el recurso seguido ante ella con el nº 1132/2012, por la que se desestimaba el recurso contencioso administrativo interpuesto contra la desestimación presunta de la reclamación de responsabilidad patrimonial presentada ante el Servicio Madrileño de Salud con fecha 22 de Septiembre de 2011 por presunta mala praxis y daños derivados de la asistencia sanitaria prestada en el Hospital Fundación Jiménez Díaz a don Erasmo tras ingresar por urgencias el día 17 de julio de 2010.

En el recurso se articulan dos motivos al amparo del artículo 88.1,d) de la ley jurisdiccional 29/1998, siendo los siguientes:

1. ) por infracción del artículo 106 de la Constitución Española , así como de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992 y del artículo 348 de la Ley de Enjuiciamiento Civil , relativo a la prueba pericial y a su valoración.

2. ) por infracción del artículo 109 de la Constitución Española , así como de los artículos 139 y siguientes de la Ley 30/1992 , así como la doctrina y jurisprudencia aplicable.

En el primero de los motivos lo que se viene a denunciar no es otra cosa que la vulneración de las reglas de valoración de la prueba pericial -sana crítica-, recogidas en el artículo 348 de la ley de enjuiciamiento civil , alcanzado una conclusión arbitraria, ilógica y contraria a las normas del razonar humano, afirmación que se sustenta exclusivamente en que la sentencia no acepta el criterio reflejado en el informe de la inspección médica que, a juicio del recurrente, serviría para llegar a una conclusión diferente sobre la reclamación de responsabilidad formulada y rechazada por la administración. Debe aquí resaltarse que esas afirmaciones se hacen solo respecto de uno de los argumentos empleados en la instancia para justificar sus pretensiones, concretamente el referido a la mala praxis por retraso en el diagnóstico inicial de la patología que presentaba al momento de su ingreso hospitalario el día 17 de julio de 2010, abandonado el otro -contagio de virus de hepatitis C-.

Lo que la parte pretende es que hagamos una revisión de valoración de la prueba pericial. Conviene, por ello, recordar la reiterada jurisprudencia de esta Sala sobre esa posibilidad, citando a título de ejemplo la sentencia dictada el día 16 de octubre de 2017 en el recurso de casación nº 2424/2015 , cuando decíamos que «Estos dos últimos motivos no pueden prosperar porque lo que pretenden, al socaire de las infracciones denunciadas, es que esta Sala se adentre en la apreciación probatoria realizada por la Sala de instancia y realice una nueva valoración de la prueba pericial, informe de un arquitecto, de modo diferente al señalado en la sentencia y conforme a los postulados que mantiene la recurrente.

Viene al caso recordar que la naturaleza de la casación impone como finalidad corregir los errores en que se haya podido incurrir en la interpretación y aplicación del ordenamiento jurídico, pero encuentra uno de sus límites tradicionales, por lo que hace al caso, en la imposibilidad de someter a revisión la valoración de la prueba realizada por la Sala de instancia, salvo las excepciones luego mencionadas. Baste, por ahora, con señalar que cualquier alegación, por tanto, referida a una desacertada apreciación de la prueba, debe tomar como presupuesto elemental que los medios probatorios aportados al proceso, su valoración, y la convicción resultante sobre los datos fácticos relevantes para decidir el proceso corresponden a la soberanía de la Sala de instancia, sin que pueda ser suplantado, o sustituido, en tal actividad, por esta Sala de casación, pues el defecto en la valoración de la prueba no está recogido, como motivo de casación, en el orden contencioso-administrativo.

No obstante, el acceso de las cuestiones relacionadas con la prueba podrían ser revisadas en casación únicamente por los medios que ha permitido la jurisprudencia de esta Sala, que se concretan, entre otros, en los casos en que se alega la vulneración de las reglas que rigen el reparto de la carga de la prueba, la lesión de las normas que regulan el valor tasado de algunos medios de prueba, ó cuando la apreciación de la prueba se haya realizado de modo arbitrario, caprichoso o irrazonable o conduzca a resultados inverosímiles ».

Hay que comenzar dejando constancia de que toda la tesis del recurso se asienta exclusivamente en que la sentencia no hace suyas afirmaciones contenidas en el informe de la inspección médica. De este modo no hace crítica alguna a la extensa argumentación que la Sala territorial realiza en los fundamentos de derecho noveno y décimo confrontando los diversos informes periciales existentes en las actuaciones y, en los que hace un análisis comparativo y crítico de las conclusiones de la inspección médica que ahora se pretenden hacer valer y que descartó como base de una responsabilidad patrimonial sanitaria de la administración. En definitiva, la parte denuncia una valoración ilógica o arbitraria de la prueba pericial porque no acoge su planteamiento pues no nos da razón alguna sobre por qué las conclusiones alcanzadas en la sentencia impugnada merecen ese reproche. Este planteamiento es inaceptable y así se pone de manifiesto por una reiterada jurisprudencia de esta Sala, de la que son claro ejemplo las citadas en el escrito de oposición al recurso de casación por la demandada Fundación Jiménez Díaz.

Además de por esta razón, el rechazo de este motivo será consecuencia también de afirmar que la sentencia de la Sala territorial, que es a quién compete la formación de la convicción sobre los hechos en presencia para resolver las cuestiones objeto del debate procesal - STS de 13 y 20 de marzo de 2012 , y de 30 de octubre de 2007 -, contiene una motivada y exhaustiva valoración de la prueba practicada y obtiene unos resultados que resultan ser conformes con dicha valoración, por lo que en ningún caso puede reputarse de arbitraria, por mucho que la recurrente no la comparta. La decisión de la sentencia impugnada se apoya en las conclusiones del informe pericial practicada en el proceso por médico especialista en neurología clínica y que transcribe en el fundamento de derecho noveno y concluye en la inexistencia de praxis errónea con el siguiente razonamiento:

1. Acerca del posible retraso diagnóstico o mala praxis predicado por el recurrente respecto al ictus acaecido , ello no se ha finalmente acreditado en esta Sede, a la vista del dictamen emitido por el perito insaculado, especialista en medicina interna, el que se limita a referirse a ciertos párrafos contenidos en el informe a la vez emitido por la Inspección Médica, mas sin nada argumentar aquel, acerca, de una posible prevención del ictus sufrido a través de un diagnóstico más temprano (limitándose a expresar el mismo que ... "el personal sanitario ignorando el estado del paciente, le ofrece comida, ingesta que no se correspondía con su sintomatología"), así como que "las pautas de tratamiento no son las adecuadas, por haber ocurrido un episodio de más de 10 minutos de disminución de nivel de conciencia, sin haber tenido asistencia sanitaria, tal como manifiesta su familia". Y sin tampoco, nada argumentar en relación con el pretendido contagio hospitalario, afirmando dicho perito que la infección por Hepatitis C se produce en un período de tiempo comprendido entre dos semanas y seis semanas por contacto directo con el portador o por los factores de riesgo.

Y nada esclarece en relación con la existencia de una mala praxis en el caso que examinamos, el informe aportado por perito insaculado especialista en Neurología Clínica, cuyas conclusiones son las siguientes:

"1. D. Erasmo era un paciente con factores de riesgo vascular.

2. El día 17 de Julio de 2010, el paciente presentó un Accidente Cerebrovascular Isquémico que tras ser valorado por el SUMMA fue trasladado a la Urgencia del Hospital Fundación Jiménez Díaz, donde llegó habiendo trascurrido más de tres horas del comienzo del cuadro ictal.

3. En este Centro fue ingresado y se le mantuvo con medicación adecuada a pesar de la cual sufrió un nuevo empeoramiento (o nuevo episodio de isquemia) y se le solicitaron pruebas para confirmar diagnóstico (TAC cerebral).

4. La TAC cerebral, por tratarse de un estudio precoz, no objetivó la localización de la lesión isquémica produciendo un error en la localización de la lesión, que fue aclarada con un TAC posterior. Esto no modificó la medicación ni los medios de control y seguimiento realizados.

5. Durante los primeros días del ingreso se realizaron las pruebas diagnosticas restantes (EcoDoppler o Técnicas de Imagen vascular, EcoCardio, etc.), llegando a un diagnóstico preciso de Ictus Cardioembólico que requirió Anticoagulación, que fue iniciada en el momento adecuado

6. El manejo asistencial del paciente comprendió todas las medidas necesarias que se contemplan en las Guías de Práctica Clínica vigentes en el momento en que sucedió el Ictus.

7. No puede relacionarse la evolución ni las secuelas neurológicas del paciente a ninguna actuación asistencial inadecuada ni a ningún déficit de control o tratamiento, llevándose a cabo la asistencia según una práctica médica correcta."

-En concreto, el mencionado perito, en relación con las incidencias señaladas por el informe emitido por la Inspección Médica, argumenta, en relación con la afirmación de que ... "a pesar de haber realizado una exploración completa el día del ingreso, no se diagnostica correctamente la lesión que sufría y por tanto las pautas de tratamiento no se puede decir que sean totalmente adecuadas":

COMENTARIOS:

Creo que la adecuación o no de las medidas tomadas no deben de ser referidas a la localización de la isquemia (que fue errónea en un primer momento) sino al proceso y al estado del paciente.

El paciente sufría un ACV isquémico que no podía ser tratado con Trombolisis rTPA por el tiempo transcurrido desde su inicio. El tratamiento adecuado era Antiagregantes y vigilancia clínica y monitorización de constantes (temperatura, TA, Glucemia, etc.). Todo esto independientemente de la zona cerebral que sufriera la isquemia. La alimentación dependería del estado clínico del paciente ingresado.

Por otra parte la TAC craneal es muy "poco expresiva" en las primeras horas del Ictus y hubieran podido ser discutibles los hallazgos de una "sutil Hipodensidad" en el primer TAC. Ya es más fácil asegurar esto cuando el segundo TAC (pasadas más de 24 horas) muestra con mayor claridad la zona afecta. Entonces sí es fácil interpretar el primer TAC Craneal.

-En relación con la afirmación de que... "al llegar al centro, las medidas de sostén no fueron apropiadas (ayuno y posición decúbito supino con la cabeza incorporada). El Centro hospitalario no dispone de Unidad de Ictus y por tanto de Neurólogo de Guardia, privando al paciente de la mejor asistencia posible, para este tipo de patología..

COMENTARIOS:

Creo que ante el cuadro clínico que presentaba el paciente con una discreta hemiparesia derecha y el habla conservada, con TA normal, por tratarse de un Ictus Cardioembólico, el reposo y la antiagregación con Aspirina, era lo más importante. La vigilancia para detectar empeoramientos fue efectiva ya que la enfermería fue avisada inmediatamente y se puso en marcha la adecuada atención médica. Tal como trascurrieron los hechos no se puede correlacionar la evolución del paciente con una asistencia inadecuada ya que no se dejó de hacer ninguna de las medidas que figuran en la guías de actuación clínica para el Ictus. Por otra parte, si el paciente se hubiera movilizado para ser trasladado a otro centro podría haber sido causa de nueva "suelta de embolos" y empeoramiento del paciente.

Dichos comentarios son coincidentes respecto de los emitidos por el informe aportado a instancia de la parte codemandada, al expresarse que tras la realización de una prueba de imagen cerebral, la hemorragia se aprecia inmediatamente mientras que el infarto cerebral tarda generalmente varias horas en ser apreciable y que en los infartos de territorio posterior, como el sufrido por el ahora recurrente, el tiempo para que el TC ponga de manifiesto un área de infarto, puede ser incluso más prolongado.

Es así por todo ello, que en todo caso, como informa la Inspección Médica, este tipo de patología, cual la sufrida por el reclamante, un ictus, no precisa intervención directa si el paciente no es susceptible de tratamiento troembolítico, como sucedía en este caso, al haber superado el margen de tiempo para su aplicación, más de tres horas desde el inicio del cuadro, al llegar al centro, centro en el que se hubo realizado un estudio etiológico correcto, exhaustivo y completo, a la vez, que el tiempo para que el TC ponga de manifiesto un área de infarto puede ser incluso más prolongado. Como expresa el perito de la codemandada, una vez se identifica mediante la neuroimagen que se trata de un proceso isquémico, hay que controlar los factores que influyen de una forma negativa en la evolución: la tensión arterial, la temperatura, la glucemia, parámetros que conforme consta de la historia clínica del paciente, fueron debidamente controlados, recordando según el iter de los hechos, no discutidos por el actor, que Los primeros síntomas se producen se producen a las 10 horas del día 17 de julio de 2010 y se reclama por primera vez asistencia sanitaria mediante una llamada al 112, a las 17 horas de ese mismo día. Es decir, unas 7 horas después del inicio del cuadro, sin que existan datos que corroboren la alegación del demandante acerca de un retraso durante su estancia en el box de urgencias hasta el comienzo de tratamiento en el correspondiente Servicio de Neurología. No se ha acreditado que el posterior episodio sufrido el día posterior al ingreso, 18 de Julio, de disminución de nivel de consciencia, se debiera a la ingesta de dieta blanda, realizándosele en esta ocasión nuevo TAC craneal que revela la existencia de sutil hipodensidad corticosubcortical en relación con lesión isquémica hiperaguda, proceso en el que no interfiere la posible interpretación y diagnóstico de la lesión el día anterior, pues el dato fundamental, recogido a pesar de tal comentario, en el informe e la inspección médica, es el de que el paciente ya había superado al llegar al centro el tiempo máximo de tres horas, desde el inicio del cuadro, por la mañana, no siendo el mismo susceptible de tratamiento trombolítico, no siendo posible detener el infarto que sufría el paciente a su llegada el centro, siendo impredecible el daño cerebral en las condiciones en que se produjo o en las mejores posibles, por lo que no es dable hablar de una auténtica pérdida de oportunidad del administrado por causa de un posible retraso diagnóstico: el proceso ictal se hallaba plenamente implantando horas antes de la atención hospitalaria; en este punto, el comentario de la Inspección Médica acerca de una mejor asistencia al paciente en una unidad de ictus, que no existía en tales momentos en el hospital de referencia, así como la inexistencia en el mismo de neurólogo de guardia queda matizado, o ha de quedar relativizado si se considera que el paciente, como expresan los peritos de la parte codemandada e insaculado, coincidentemente, no era subsidiario de actuación del Código Ictus, ya que, como antes se ha expresado y recordamos, el mismo se encontraba fuera de la ventana temporal que lo rige, que atiende a menos de seis horas de evolución del proceso, sin que la existencia física de un neurólogo de guardia en el centro hospitalario haya supuesto una modificación o alteración del proceso de ictus ya instaurado, que fue debidamente atendido y tratado por los médicos de urgencias e intensivitas de guardia en el momento de ingreso del demandante, los que realizaron las pruebas adecuadas y tendentes al diagnóstico y modo de tratamiento del paciente, y así, a su llegada al hospital se procede a exploración, analíticas, electrocardiograma y TAC craneal, cursándose su ingreso en neurología con la sospecha de ictus en evolución, supuesto en que la propia instauración de la dolencia tiene un único tratamiento, el embolítico, sometido empero, protocolariamente, a unos criterios de selección del paciente para la evitación de otros daños derivados de la posible hemorragia, siendo el caso que este tratamiento no se encuentra indicado en aquellos pacientes en los que la instauración del ictus es de evolución de más de cuatro o cinco horas, como ya se ha dicho antes, caso del paciente, ello desde el inicio de los síntomas, no de su ingreso hospitalario. Todo ello, según las recomendaciones de la Guía Oficial de Recomendaciones de la Sociedad Española de neurología. En conclusión, el paciente fue diagnosticado tempranamente de infarto cerebral en evolución siéndole pautado el tratamiento acorde con dicha evolución, sin que se pueda determinar ahora que el ingreso de una unidad de ictus hubiera modificado ni la evolución ni el pronóstico de la patología sufrida.

Como expresa el perito insaculado, Sr. Jose Daniel , Especialista en Neurología Clínica, la adecuación o no de las mediadas tomas, no debe referirse a la localización de la isquemia, sino al proceso y estado del paciente, el que no podía ser tratado con trombolisis por el tiempo transcurrido desde el inicio del proceso, siendo el tratamiento adecuado, el uso de antiagregantes y la vigilancia clínica y control de constantes, con independencia de la zona cerebral en la que se sufría la isquemia, dependiendo la alimentación (dieta blanda) del estado del paciente, el cual la ingirió. Por tanto, la discusión acerca de la hallazgos primigenios de hipodensidad que pudieran corresponder a juicio del demandante, a un diagnóstico incorrecto de la lesión ( y por ello, a las pautas de tratamiento) se desvela como falta de virtualidad alguna, pues el primer TAC resulta poco expresivo en las primeras horas de evolución del ictus, siendo discutibles los hallazgos, siendo sólo en posterior TAC cuando es posible apreciar cual es la zona afectada, momento en el que entonces si es posible interpretar el primer TAC que se realiza. Debe considerarse así que el primer TAC es un medio de estudio precoz».

El segundo motivo, donde se mantiene la infracción de los preceptos legales que fijan los presupuestos exigibles para apreciar responsabilidad patrimonial, así como de la doctrina y jurisprudencia que los aplican, la parte recurrente vuelve a incidir en el mismo error de no justificar su planteamiento. Efectivamente, en el escrito de interposición del recurso de casación se mención diversas sentencias de este Tribunal pero no se efectúa una verdadera crítica de la sentencia que se impugna que no sea la derivada de la valoración de la prueba pericial que postula y que ya hemos rechazado.

Por ello el motivo debe ser igualmente rechazado.

Haciendo uso de la facultad que nos confiere el artículo 139.2 de la ley jurisdiccional y tendiendo a las circunstancias concurrentes, particularmente la naturaleza de los hechos y la complejidad de las pruebas, no procede hacer imposición de las costas de este recurso.