ATS, 18 de Octubre de 2017

PRIMERO .- 1. El procurador Don José Antonio Castro Bugallo, en representación de Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros (en lo sucesivo, «GENERALI ESPAÑA»), presentó el 6 de abril de 2017 escrito preparando recurso de casación contra la sentencia dictada el 1 de marzo de 2017 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso- Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en el recurso 15308/2016 , sobre liquidación de precios públicos en el Complejo Hospitalario Universitario de Vigo.

2. Tras justificar la concurrencia de los requisitos reglados de plazo, legitimación y recurribilidad de la sentencia impugnada, identifica como infringidos por la sentencia:

   (i) Los artículos 1 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro (BOE de 17 de octubre [«LCS»]) en relación con el artículo 103 del mismo cuerpo legal y los artículos 1088 y siguientes del Real Decreto de 24 de julio de 1889 por el que se publica el Código Civil (BOE de 25 de julio [«CC»]).

   (ii) El artículo 1281 CC y el artículo 1091 CC .

   (iii) El artículo 83 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad (BOE de 29 de abril [«LGS»]).

   (iv) El Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización (BOE de 16 de septiembre).

3. Razona que las infracciones señaladas han sido relevantes y determinantes del fallo por los siguientes motivos:

   3.1. La sentencia que constituye el objeto del presente recurso, interpretando de manera errónea los preceptos señalados- en particular del Anexo IX del Real Decreto 1030/2006- entiende que el seguro contratado con la entidad aseguradora recurrente (GENERALI ESPAÑA) es obligatorio, no voluntario y que en virtud de ello dicha entidad asume una cobertura por asistencia sanitaria ilimitada. En consecuencia, estima procedente la reclamación de todos los gastos por la asistencia sanitaria prestada a don Martin , como consecuencia de accidente sufrido en las pistas de esquí en una Estación de Montaña que tenía concertado con la recurrente un seguro de accidentes colectivo. Todo ello a pesar de que la cobertura de la póliza se limitaba a la prevención de riesgos y accidentes cubiertos hasta el importe de 6.000 euros.

   3.2. La sala de instancia, igualmente, considera no aplicables las disposiciones recogidas en el Código Civil y en la LCS conculcando así el principio de libre pacto entre partes y dándose la paradoja de que un contrato de seguro contratado entre una entidad y una aseguradora tiene una cobertura ilimitada en cuanto a la asistencia sanitaria sin que los pactos, cláusulas y condiciones acordados entre las partes sean oponibles frente a un tercero.

4. Justifica la conveniencia de un pronunciamiento del Tribunal Supremo que fije jurisprudencia. Considera que la cuestión que se suscita en el recurso de casación presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia por cuanto en la resolución impugnada se han aplicado normas en las que se sustenta la razón de decidir sobre las que no existe jurisprudencia [ artículo 88.3.a) de la Ley 29/1998, de 13 de julio , reguladora de la Jurisdicción Contencioso-Administrativa (BOE de 14 de julio) -«LJCA»-] y se aparta deliberadamente de la jurisprudencia existente al considerarla errónea [ artículo 88.3.b) LJCA ].

   4.1. En relación con las cuestiones debatidas sobre la cobertura del seguro y los límites que se pactan, la entidad recurrente cita las siguientes sentencias:

   - Sentencia de la Sección Sexta de la Sala de lo contencioso-administrativo del Tribunal Supremo, de 19 de septiembre de 2009 (recurso 4858/2002 ; ES:TS:2006:5341) dictada en relación con una reclamación de responsabilidad patrimonial.

   - Sentencia de la Sección Cuarta de la Sala de lo contencioso-administrativo del Tribunal Supremo, de 16 de julio de 2008 (recurso 229/2006 ; ES:TS:2008:4100), respecto a tasas hospitalarias exigidas por la asistencia sanitaria a conductores de vehículos cubiertos exclusivamente por el seguro obligatorio de vehículos a motor.

   4.2. Respecto a la aplicación del Código Civil y de la Ley de Contrato de Seguro que exige limitar la cuantía del precio público reclamado a la entidad aseguradora, cita las siguientes Sentencias del Tribunal Supremo:

   - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Social, de 24 de noviembre de 2009 (recurso 1145/2008; ES:TS :2009:8273).

   - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 12 de noviembre de 2013 (recurso 2524/2011; ES:TS :2013:5484) en la que se declara que «el límite cuantitativo de cobertura del contrato de seguro de responsabilidad civil del arquitecto, constituye un elemento esencial y definitorio de la delimitación del riesgo contractualmente pactado, que, por tanto, puede ser oponible al perjudicado, dado que el asegurador percibe una prima en proporción a la entidad del riesgo contratado».

   - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 29 de marzo de 1995 (recurso 547/1992; ES:TS :1995:1870).

   - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 2 de febrero de 2001, (recurso 94/1996; ES:TS :2001:647).

   - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 15 de febrero de 2006 (recurso 2462/1999; ES:TS :2006:708).

   - Sentencia de la Sección Primera de la Sala de lo Civil, de 12 de noviembre de 2013 (recurso 2524/2011; ES:TS :2013:5484).

   4.3. Señala la entidad recurrente que existen sentencias de las Audiencias Provinciales también se han pronunciado en el sentido de que las aseguradoras han de responder hasta el límite de la cantidad asegurada si la póliza se limita a una determinada cuantía. Indica la entidad recurrente que estas cláusulas, conforme a la jurisprudencia, no constituyen un límite de los derechos del asegurado sino que delimitan cuantitativamente el riesgo esencial en el contrato, su contenido y el ámbito de cobertura a que se extiende su obligación, por lo que no constituyen una excepción que pueda ser opuesta al tercero, sino el objeto contractual. Esto se ha declarado, entre otras, en las siguientes sentencias:

   - Sentencia de la Sección Primera de la Audiencia Provincial de Murcia, de 5 de mayo de 1999 (recurso 211/1999 ; ES:APMU:1999:1251).

   - Sentencia de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Baleares, de 23 de mayo de 2003 (recurso 739/2002 ; ES:APIB:2003:1277).

   - Sentencias de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Madrid, de 7 de marzo de 2006 (recurso 386/2004; ES:APM:2006:2916 ) y de 17 de octubre de 2011 (recurso 488/2010 ; ES:APM:2011:14314).

   - Sentencia de la Sección Cuarta de la Audiencia Provincial de Alicante, de 28 de octubre de 2014 (recurso 395/2014 ; ES:APA:2014:3968).

   4.4. Añade, finalmente, que varias Comunidades Autónomas también se han pronunciado en el sentido de limitar la cuantía de las facturas reclamadas a lo pactado en póliza hasta el límite de la garantía de asistencia sanitaria. En su escrito de interposición de demanda se aportaban dos resoluciones de la Generalitat Valenciana, Consellería de Sanitat, así como otra de la Gerencia del Área de i Salud de Cáceres, Junta de Extremadura.

   SEGUNDO .- La Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia tuvo por preparado el recurso de casación en auto de 18 de abril de 2017 , ordenando el emplazamiento a las partes para su comparecencia ante esta Sala Tercera del Tribunal Supremo. Ha comparecido tanto la parte recurrente como la parte recurrida dentro del plazo de 30 días señalado en el artículo 89.5 LJCA .

   Es Magistrado Ponente el Excmo. Sr. D. Emilio Frias Ponce,

PRIMERO .- 1. El escrito de preparación fue presentado en plazo ( artículo 89.1 LJCA ), la sentencia contra la que se dirige el recurso es susceptible de casación ( artículo 86 LJCA , apartados 1 y 2) y GENERALI ESPAÑA se encuentra legitimada para interponerlo, por haber sido parte en el proceso de instancia ( artículo 89.1 LJCA ).

2. En el escrito de preparación se acredita el cumplimiento de tales requisitos reglados, se identifican con precisión las normas del ordenamiento jurídico estatal que se invocan como infringidas, las cuales fueron tomadas en consideración en la sentencia, y se justifica que las infracciones que se le imputan han sido relevantes para adoptar el fallo impugnado [ artículo 89.2 LJCA , letras a), b), d) y e)].

3. En el repetido escrito se fundamenta especialmente que concurre interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia por cuanto en la sentencia impugnada se han aplicado normas en las que se sustenta la razón de decidir sobre las que no existe jurisprudencia [ artículo 88.3.a) LJCA ] y porque se aparta deliberadamente de la jurisprudencia existente al considerarla errónea [ artículo 88.3.b) LJCA ].

   SEGUNDO .-1. La sala de instancia centró la cuestión litigiosa a partir de lo establecido en el Real Decreto 1030/2006, en cuyo Anexo IX se dispone lo siguiente:

   Conforme a lo previsto en el artículo 83 de la Ley General de Sanidad , en la disposición adicional 22 del texto refundido de la Ley General de Seguridad Social , aprobado por el Real Decreto legislativo 1/1994, de 20 de junio, en el artículo 2.7 del presente real decreto y demás disposiciones que resulten de aplicación, los servicios públicos de salud reclamarán a los terceros obligados al pago el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias facilitadas directamente a las personas, incluido el transporte sanitario, la atención de urgencia, la atención especializada, la atención primaria, la prestación farmacéutica, la prestación ortoprotésica, las prestaciones con productos dietéticos y la rehabilitación, en los siguientes supuestos:

   [...]

   a) Accidentes acaecidos con ocasión de eventos festivos, actividades recreativas y espectáculos públicos en caso de que se haya suscrito contrato de seguro de accidentes o de responsabilidad civil que cubra las contingencias derivadas de estas actividades.

   b) Seguro escolar.

   c) Cualquier otro supuesto en que, en virtud de normas legales o reglamentarias, el importe de las atenciones o prestaciones sanitarias deba ser a cargo de las entidades o terceros correspondientes

   .

2. Para la sala, aún en el supuesto de que estemos en presencia de un seguro voluntario y no obligatorio, tal y como establecen los supuestos precedentes del Anexo que se cita, la condición de tercero obligado al pago no es ajena a la demandante de suerte que los términos de las condiciones particulares no excluyen los pagos que superen el importe de 6.000 euros. Para reforzar esta afirmación se remite a la jurisprudencia del Tribunal Supremo. En particular a la Sentencia de de 31 de mayo de 2012 (recurso 2826/2011; ES:TS :2012:4040) en cuyo Fundamento Jurídico 3º niega la posibilidad de oponer al Servicio de Salud Gallego [«SERGAS»] por el tercero obligado al pago cualquier limite pactado entre la aseguradora y el tomador del seguro en los siguientes términos: «...debe rechazarse la alegación de infracción del art. 1 de la Ley 50/1980, del Contrato de Seguro , y de los arts. 1.088 y ss. del Código Civil , por ejercitar una acción contra una compañía aseguradora por los servicios prestados a un asegurado, sin cubrir dicha situación la póliza suscrita, pues se trata de una cuestión relativa al ámbito de relaciones privadas entre asegurador y asegurado sobre la que, precisamente, y por el propio razonamiento de la parte recurrente, esta Sala no puede entrar a conocer, ya que las relaciones privadas y las normas legales de cobertura de las mismas son propias de la jurisdicción civil, procediendo únicamente analizar, como se ha hecho con anterioridad, las actuaciones sujetas al Derecho Administrativo, con un resultado desestimatorio para las pretensiones de la recurrente».

   TERCERO .- 1. La recurrente considera que la sentencia recurrida infringe el artículo 1 LCS («[e]l contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas») en relación con el artículo 103 del mismo cuerpo legal («[l]os gastos de asistencia sanitaria serán por cuenta del asegurador, siempre que se haya establecido su cobertura expresamente en la póliza y que tal asistencia se haya efectuado en las condiciones previstas en el contrato. En todo caso, estas condiciones no podrán excluir las necesarias asistencias de carácter urgente») y los artículos 1088 y siguientes CC .

2. Igualmente, entiende infringidos el artículo 1281 CC («[s]i los términos de un contrato son claros y no dejan duda sobre la intención de los contratantes, se estará al sentido literal de sus cláusulas. Si las palabras parecieren contrarias a la intención evidente de los contratantes, prevalecerá ésta sobre aquéllas»); el artículo 1091 CC («[l]as obligaciones que nacen de los contratos tienen fuerza de ley entre las partes contratantes, y deben cumplirse a tenor de los mismos»); el artículo 83 LGS («[l]os ingresos procedentes de la asistencia sanitaria en los supuestos de seguros obligatorios especiales y en todos aquellos supuestos, asegurados o no, en que aparezca un tercero obligado al pago, tendrán la condición de ingresos propios del Servicio de Salud correspondiente. Los gastos inherentes a la prestación de tales servicios no se financiarán con los ingresos de la Seguridad Social. En ningún caso estos ingresos podrán revertir en aquellos que intervinieron en la atención a estos pacientes. A estos efectos, las Administraciones Públicas que hubieran atendido sanitariamente a los usuarios en tales supuestos tendrán derecho a reclamar del tercero responsable el coste de los servicios prestados»); y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006, reproducido en el razonamiento jurídico segundo.

3. Sugiere la recurrente que la jurisprudencia citada en la sentencia recurrida no es aplicable al caso puesto que la misma se refiere a situaciones de traslados de enfermos en ambulancias donde existe la llamada urgencia vital, es decir la obligación de presentar el servicio por razones humanitarias y con riesgo para la vida de las personas que son asistidas. Cita, a título de ejemplo, las Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Supremo de 31 de mayo de 2012 (recursos 573/2010, ECLI:ES:TS:2012:4053 ; 725/2010, ES:TS:2012:4030 ; 1474/2010, ES:TS:2012:4039 ; y 2826/2012, ES:TS :2012:4040). Sin embargo, advierte que en el caso litigioso no se trata de un seguro obligatorio sino de un seguro voluntario perfectamente oponible a terceros.

4. A partir de las infracciones denunciadas por la parte recurrente, la cuestión nuclear que se plantea en el presente recurso de casación consiste en dilucidar si el precio público exigido por prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, del 25 de abril general de sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado así como las normas legales de cobertura de las mismas.

5. Tales cuestiones presentan interés casacional objetivo para la formación de jurisprudencia porque la resolución impugnada ha aplicado normas en las que se sustenta la razón de decidir sobre las que no existe jurisprudencia [ artículo 88.3.a) LJCA ].

6. La concurrencia de interés casacional objetivo por la razón expuesta hace innecesario determinar si concurren las demás alegadas para justificar la pertinencia de admitir a trámite el presente recurso de casación.

   CUARTO .- 1. En virtud de lo dispuesto en el artículo 88.1 LJCA , en relación con el artículo 90.4 LJCA , procede admitir este recurso de casación, cuyo objeto será, por presentar interés casacional objetivo, la cuestión precisada en el punto 2 del fundamento jurídico anterior.

2. Las normas que, en principio, serán objeto de interpretación son el artículo 1 LCS , en relación con el artículo 103 LCS y los artículos 1088 y siguientes CC ; el artículo 1091 y 1281 CC ; el artículo 83 LGS y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 .

   QUINTO. - Conforme a lo dispuesto por el artículo 90.7 LJCA , este auto se publicará íntegramente en la página web del Tribunal Supremo.

   SEXTO. - Procede comunicar inmediatamente a la Sala de instancia la decisión adoptada en este auto, como dispone el artículo 90.6 LJCA , y conferir a las actuaciones el trámite previsto en los artículos 92 y 93 LJCA , remitiéndolas a la Sección Segunda de esta Sala, competente para su sustanciación y decisión de conformidad con las reglas de reparto.

1. ) Admitir el recurso de casación RCA 2280/2017, preparado por Generali España, S.A. de Seguros y Reaseguros contra la sentencia dictada el 1 de marzo de 2017 por la Sección Cuarta de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Galicia, en el recurso 15308/2016 .

2. ) La cuestión que presenta interés casacional objetivo para la formación de la jurisprudencia consiste en dilucidar si el precio público exigido por prestaciones sanitarias facilitadas directamente a personas aseguradas, exigibles a terceros obligados al pago según lo dispuesto en el artículo 83 de la Ley 14/1986, del 25 de abril general de sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 , debe limitarse en todo caso a las cantidades contratadas en la póliza, prevaleciendo el contenido de las estipulaciones entre aseguradora y asegurado así como las normas legales de cobertura de las mismas.

3. ) Identificar como normas jurídicas que, en principio, serán objeto de interpretación: el artículo 1 de la Ley de Contrato de Seguro , en relación con el artículo 103 del mismo cuerpo legal y los artículos 1088 y siguientes del Código Civil ; el artículo 1091 y 1281 del Código Civil ; el artículo 83 de la Ley General de Sanidad y el Anexo IX del Real Decreto 1030/2006 .

4. ) Publicar este auto en la página web del Tribunal Supremo.

5. ) Comunicar inmediatamente a la Sala de instancia la decisión adoptada en este auto.

6. ) Para su tramitación y decisión, remitir las actuaciones a la Sección Segunda de esta Sala, competente de conformidad con las normas de reparto.

Así lo acuerdan y firman. D. Manuel Vicente Garzon Herrero D. Segundo Menendez Perez Dª. Celsa Pico Lorenzo D. Emilio Frias Ponce D. Diego Cordoba Castroverde D. Jose Juan Suay Rincon Dª. Ines Huerta Garicano