STSJ Andalucía 1531/2016, 1 de Junio de 2016
| Ponente | MARIA BEGOÑA GARCIA ALVAREZ |
| ECLI | ES:TSJAND:2016:4893 |
| Número de Recurso | 1546/2015 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Número de Resolución | 1531/2016 |
| Fecha de Resolución | 1 de Junio de 2016 |
| Emisor | Sala de lo Social |
RECURSO: 1546/15 - FS SENTENCIA Nº 1531/16
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA
SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
ILTMA. SRA. DÑA. MARIA BEGOÑA RODRÍGUEZ ALVAREZ
ILTMA. SRA. Dª. MARÍA BEGOÑA GARCÍA ÁLVAREZ
ILTMO. SR. D. JESUS SANCHEZ ANDRADA
En Sevilla, a 1 DE JUNIO DE 2016
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Iltmos. Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NÚM.1531/16
En el recurso de suplicación interpuesto por SAS contra la sentencia del Juzgado de lo Social número UNO de los de JEREZ DE LA FRONTERA en sus autos Nº 1186/12; ha sido Ponente la Iltma. Sra. Dña. MARÍA BEGOÑA GARCÍA ÁLVAREZ, Magistrada.
Según consta en autos, se presentó demanda por Luis Andrés Y María contra SAS Y LA CONSEJERIA DE SALUD DELEGACION PROVINCIAL DE CADIZ sobre SEG. SOCIAL se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 19/06/14 por el Juzgado de referencia.
En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
"PRIMERO.- Luis Andrés y Doña María son padres del menor Bienvenido, nacido el día NUM000 de 2009.
El menor se encuentra diagnosticado de Trastorno del espectro autismo habiendo recibido tratamiento rehabilitador en el Centro de Autismo Cádiz de Puerto Real en los meses de Julio de 2011 a Junio de 2012, cuyo coste económico asciende a 2.916,00 euros .
En Resolución de la Consejería de Salud de fecha 6 de Agosto de 2012 se deniega a los actores el reintegro de dichos gastos médicos por considerar " que la atención privada que recibe el hijo del reclamante no se puede considerar prestación sanitaria y por lo tanto no debe ser asumida por el Sistema Sanitario Público Andaluz y sí debería ser abordado a través de los dispositivos asistenciales de la Administración Educativa de la Junta de Andalucía"
Frente a dicha resolución se interpuso preceptiva reclamación previa, siendo desestimada por Resolución de 26 de Octubre de de 2012 estableciendo que " No se considera que concurra riesgo vital, por tratarse de un paciente autista de 9 años de edad en tratamiento psicológico. Razón por la que consideramos que el Servicio Andaluz de Salud no tendría por qué asumir los gastos que se reclaman"
En Informe Clínico suscrito por la Doctora Otilia en fecha de 19 de Septiembre de 2012 se especifica que " a pesar de ajustes de medicación y cambio al aula específica del colegio Sagrada Familia las alteraciones conductuales persisten. Atracones y difícil manejo en situaciones sociales llegando a la agresividad. Efectos secundarios con la medicación, necesidad de ajuste. El manejo farmacológico de este paciente ha sido y es difícil por los efectos secundarios y por la falta de eficacia de los mismos. La atención que se le presta desde nuestro servicio son las consultas por su psiquiatra referente, con una labor médica y psicoterapéutica, además de citas con enfermería para control de constantes y valores antropométricas ( por protocolo). Las consultas son cuando se ha encontrado peor mensuales, y en estado de más estabilidad bimensuales, con una duración media de 30 minutos. Nosotros desde aquí y dada nuestra falta de tiempo y personal, siempre en este tipo de casos indicamos a los padres hacia un tipo de ayuda externa que complemente nuestro trabajo aquí"
En Hoja de seguimiento de consulta suscrita por la Doctora Carolina de fecha 13 de Diciembre de 2012 se constata "Rasgo de autismo con intensa agresividad, retraimiento y escasa comunicación. Necesita apoyo y atención constante para las más simples tareas diarias, incluso para salir a la calle precisa de medidas de sujeción para evitar accidentes, no puede responder ante los mínimos estímulos y normas de seguridad vial por todo ello precisa de tratamiento rehabilitador constante desde los tres años de edad"
En fechas de 17 de Mayo de 2007, 2 de Marzo de 2009, 14 de Diciembre de 2009, 7 de Mayo de 2010, 13 de Enero de 2011 y 27 de Julio de 2011, se dictó Resolución por el Delegado Provincial de la Consejería de Salud autorizando los costes del tratamiento rehabilitador prestado al paciente previa reclamación de reintegro de gastos interesada por el padre del menor Luis Andrés . En las citadas resoluciones se hace constar:
" Que el tratamiento que precisa el paciente entendemos que se halla incluido en el Anexo III del apartado 8 del RD 1030/2006, de 15 de Septiembre"
" Que en función del tratamiento rehabilitador requerido por el paciente orientado a conseguir la mayor recuperación funcional posible con vista a su futura integración social o al menos permita una autonomía individual, tal que lo haga independiente para todas o la mayor parte de las actividades de la vida diaria, cabe establecer que la no prestación del citado tratamiento podría implicar un daño permanente e irreversible en el paciente desde el punto de vista organo funcional, situación ésta asimilable según reiteradas Sentencias del Tribunal Supremo a procesos que entrañen riesgo vital"
" Que el reclamante ante la indicación por especialista del Servicio Andaluz de Salud de atención temprana para su hijo, debido a la imposibilidad de ser éste atendido en el ámbito asistencial del SAS, así como a la inexistencia de concierto con entidades o centros ajenos a dicho Organismo para la prestación de la citada asistencia, hubo de recurrir al Centro Autismo de Cádiz en Puerto Real, ocasionándole los gastos cuyo reintegro reclama"
En el Informe del Curso 2011-2012 suscrito por la Psicóloga del Centro Autismo Cádiz Elvira
, en el apartado Valoración de la Evolución, se constatan: avances en sentido de la actividad; en relación a la prueba Battelle se muestra ligero avance en las áreas personal/social y en la capacidad motora tanto gruesa como fina; disminución del nivel de gravedad en el comportamiento autolesivo; y en la prueba de habilidades adaptativas se observan pequeños avances en las habilidades relacionadas con el aseo personal."
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por SAS que fue impugnado de contrario.
La sentencia de instancia estimó la demanda formulada por la parte actora contra el Servicio Andaluz de Salud, y condenó a éste al reintegro de la cantidad de 2.916,00 euros en concepto de gastos médicos generados por el tratamiento rehabilitador recibido por su hijo y prestado por el Centro Autismo Cádiz de Puerto Real, en el período comprendido entre julio de 2011 a junio de 2012; absolviendo a la Consejería de Salud Delegación provincial de Cádiz.
Frente a dicha sentencia se alza en suplicación el Letrado de la Administración sanitaria (Servicio Andaluz de Salud) que articula su recurso a través de un único motivo con amparo procesal en el apartado
-
del art. 193 de la Ley Reguladora de la Seguridad Social .
Opone la parte actora la inadmisión del recurso, con amparo procesal en el art. 191.2 g) de la Ley Reguladora de la Jurisdicción Social, señalando que la cuantía reclamada es inferior a 3000 euros.
Dicha cuestión ha sido ya resuelta en unificación de doctrina por el Tribunal Supremo en sentido contrario al pretendido por el recurrido. Ciertamente, como señalaba el Tribunal Supremo en Sentencias de 17-07-00 o 20-03-01, la decisión y suerte del recurso pende por ello de la consideración que merezca la petición de reintegro de los gastos sanitarios, si éste se considera una simple reclamación de cantidad, no sería recurrible en función de la cuantía; pero si por el contrario se entiende que implica el reconocimiento de una prestación de la Seguridad Social, la sentencia que lo reconozca o deniegue será susceptible de recurso.
Y señalaban las citadas sentencias:
La asistencia sanitaria es la primera prestación enumerada dentro de la acción protectora de la Seguridad Social, artículo 20 letra a) de la Ley de Seguridad Social ( RCL 1994, 1825), el reintegro de gastos por asistencia sanitaria está encuadrado, artículo 102, dentro de las disposiciones Generales que regulan esta prestación, y su regulación reglamentaria se realiza en el artículo 18 del Decreto 2766/1967, de 16 noviembre ( RCL 1967, 2236 y RCL 1968, 150), sobre prestaciones de asistencia sanitaria. La colocación en las normas de la Seguridad Social de la acción de reintegro de gastos médicos abona su consideración de prestación, y esta consideración se confirma atendiendo a su intrínseca naturaleza, pues es ciertamente una reclamación de cantidad, pero esta cantidad no es sino el valor de la prestación de la asistencia sanitaria que el beneficiario o sus familiares han decidido recibir por servicios ajenos a la Seguridad Social, bien porque ésta se la denegó indebidamente, bien porque razones de urgencia vital obligaron a prescindir de los servicios asignados por la Entidad Gestora. El derecho a este reintegro presupone el derecho a la prestación, y por consiguiente si es declarado el derecho al mismo, implica el reconocimiento a la prestación de asistencia sanitaria, y a su vez si no existe este derecho a la prestación el reintegro debe ser denegado. Es pues, clara la vinculación intrínseca de reintegro y prestación, en su consecuencia debe concluirse que el proceso de...
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