SAP Navarra 72/2016, 15 de Febrero de 2016
| Ponente | AURELIO HERMINIO VILA DUPLA |
| ECLI | ES:APNA:2016:149 |
| Número de Recurso | 436/2015 |
| Procedimiento | APELACIONES JUICIOS ORDINARIOS |
| Número de Resolución | 72/2016 |
| Fecha de Resolución | 15 de Febrero de 2016 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Navarra, Sección 3ª |
S E N T E N C I A Nº 000072/2016
IImo. Sra. Presidente
Dª. ANA FERRER CRISTÓBAL
IImos. Sres. Magistrados
D. AURELIO HERMINIO VILA DUPLA (Ponente)
D. JESÚS SANTIAGO DELGADO CRUCES
En Pamplona/Iruña, a 15 de febrero del 2016 .
La Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados que al margen se expresan, ha visto en grado de apelación el Rollo Civil de Sala nº 436/2015, derivado del Procedimiento Ordinario nº 338/2014 - 00, del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 5 de Tudela ; siendo parte apelante, el demandante, D. Fermín, r epresentado por el Procurador D. Pedro Luis Arregui Salinas y asistido por el Letrado D. Luis Miguel Sesma Arellano ; parte apelada, la demandada, M.G.S. SEGUROS Y REASEGUROS S.A ., representada por el Procurador D. Javier Castillo Torres y asistida por el Letrado D. Íñigo Jiménez Gómez.
Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. D. AURELIO HERMINIO VILA DUPLA .
Se aceptan los de la sentencia apelada.
Con fecha 10 de abril de 2015, el referido Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 5 de Tudela dictó Sentencia en Procedimiento Ordinario nº 338/2014 - 00, cuyo fallo es del siguiente tenor literal:
"Desestimar la demanda formulada por el Procurador don Pedro Luis Arregui Salinas en nombre y representación de don Fermín, contra MGS SEGUROS Y REASEGUROS S.A. Ello sin expresa condena en costas."
Notificada dicha resolución, fue apelada en tiempo y forma por la representación procesal de la parte demandante, D. Fermín .
La parte apelada, M.G.S. SEGUROS Y REASEGUROS S.A ., evacuó el traslado para alegaciones, oponiéndose al recurso de apelación y solicitando su desestimación, interesando la confirmación de la sentencia de instancia.
Admitida dicha apelación en ambos efectos y remitidos los autos a la Audiencia Provincial, previo reparto, correspondieron a esta Sección Tercera, en donde se formó el Rollo de Apelación Civil nº 436/2015, habiéndose señalado el día 9 de febrero de 2016 para su deliberación y fallo, con observancia de las prescripciones legales.
a) La presente apelación trae causa de la póliza de seguro de " subsidio por enfermedad " suscrita por las partes litigantes en el año 2002, incluyéndose como " garantía contratadas " el " Subsidio diario por Enfermedad y/o Accidente ", con una prestación de 42,13 euros/día y 7 días de franquicia (documentos núm. 1 a 3 demanda).
El art 10 de las Condiciones Generales de la póliza establece que "para el devengo de las indemnizaciones (.) serán de aplicación las siguientes normas:
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Enfermedades de medicina aguda. La indemnización será devengada cuando la enfermedad, durante su período agudo, obligue al Asegurado enfermo a guardar reposo absoluto permanentemente. b) Enfermedades crónicas. La indemnización será devengada de las mismas si se trata de enfermedades no operables, y a partir del momento en que se lleve a cabo la pertinente intervención quirúrgica para las operables. c) Enfermedades de tratamiento quirúrgico. La indemnización tendrá lugar a partir del día del acto quirúrgico, aun cuando la índole de la enfermedad no obligue al enfermo a permanecer internado en un establecimiento sanitario " d) En todas las enfermedades. Además de las reglas contenidas en los apartados anteriores, será preciso, para que el Asegurado enfermo tenga derecho al devengo de la indemnización diaria correspondiente que reciba asistencia facultativa, y que la dolencia le impida totalmente dedicarse a sus ocupaciones profesionales, habituales o domésticas. E) Convalecencias. A los efectos de devengo de la indemnización diaria, el período de convalecencia atribuible a las enfermedades de toda clase no podrá exceder de la tercera parte del que hubiese tenido el período agudo de las mismas".
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Con base en la citada póliza, el actor presentó demanda contra la aseguradora reclamando la cantidad de 10.532,50 euros, en concepto de indemnización por 358 días de enfermedad, a razón de 42,13 euros/día, deducido el importe abonado por la aseguradora demandada (4.550,4 €).
Ésta se opuso alegando que conforme al Condicionado General de la póliza que delimita el riesgo asegurado, únicamente se cubre el periodo de agudización de la enfermedad, y el periodo de consolidación de la misma, cesando en el momento en que el actor dejó de recibir asistencia facultativa y pudo reincorporarse a sus tareas habituales, por lo que el período indemnizable comprendería 88 días (95 - 7 días de franquicia) desde el día 2 de abril al día 5 de mayo de 2013, al estar totalmente impedido para sus tareas habituales, y " 20 días más que justifican la asistencia facultativa establecida en el art. 10 d) de la póliza y el impedimento total para dedicarse a sus tarea habituales ".
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La sentencia del Juzgado desestimó la demanda, en la forma recogida por el antecedente de hecho 2º de nuestra sentencia, al concluir el juez de primera instancia, tras la " valoración de la actividad probatoria realizada en el proceso, en particular la documental y la pericial médica ", que "no resulta acreditado que la enfermedad o cuadro clínico que presenta el demandado sea subsumible dentro de la cobertura de la póliza ", ya que para que los días de incapacidad temporal sean susceptibles de ser indemnizados al amparo de la póliza, "no basta con la mera declaración de dicha situación de incapacidad mediante la aportación de la baja laboral", sino que se requiere además una " disminución funcional " que inhabilite totalmente para realizar las operaciones habituales, conforme al art. 10 de las Condiciones Generales, sin que el actor hubiera siquiera alegado que la baja laboral le inhabilitase totalmente para realizar sus operaciones habituales, sino que "asocia de forma automática la baja laboral al derecho al percibo de la indemnización ".
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Recurre el actor.
En su extenso alegato el apelante plantea una serie de cuestiones que pueden agruparse en tres motivos distintos para lograr mayor claridad expositiva.
a) En el primer motivo sostiene el apelante que nunca le fueron facilitadas las Condiciones Generales y por tal motivo no tuvo conocimiento de ellas, falta de aceptación expresa y terminante que conlleva que estemos en presencia de cláusulas limitativas de sus derechos, por lo que son nulas y no forman parte del contrato.
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El motivo se desestima.
b.1 La jurisprudencia viene distinguiendo entre las cláusulas que delimitan el objeto y el ámbito del seguro, como son las que definen el riesgo y las que determinan el alcance económico, de las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado, las cuales operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, siendo la diferencia fundamental entre ambas que mientras para las primeras basta que estén destacadas y aceptadas de forma genérica, por lo que es suficiente el consentimiento general del tomador en orden a la conclusión del contrato para la validez y consiguiente oponibilidad, en cambio las lesivas de los derechos del asegurado requieren la aceptación específica [ SSTS 9 noviembre 1990 ( RJ 1990, 8535), 16 octubre (RJ 1992, 7827 ) y 31 diciembre 1992 ( RJ 1992, 10663), 9 febrero 1994 ( RJ 1994, 840), 7 marzo 1.997 ( RJ 1997, 1645), 10 febrero (RJ 1998, 752 ) y 3 marzo 1998 ( RJ 1998, 1044), 18 septiembre 1999 ( RJ 1999, 6940), 16 mayo (RJ 2000, 3579 ) y 25 octubre 2000 ( RJ 2000, 9588), 2 febrero 2001 (RJ 2001, 3959) 11 de septiembre de 2006 (RJ 2006, 6576), dictada por el Pleno con finalidad unificadora, y otras posteriores [ SSTS 1 (RJ 2007, 1510), 5 (RJ 2007, 2521) y 8 marzo 2007 (RJ 2007, 1527)].
Sin duda las normas contenidas en el art 10 de las Condiciones Generales de la póliza delimitan el riesgo.
b.2 Es cierto que la descripción del riesgo asegurado efectuada en el condicionado general puede
constituir una limitación de los derechos de los asegurados cuando distorsiona.
Por ello, debe atenderse a las circunstancias concretas de cada caso para determinar si nos encontramos ante una cláusula limitativa de los derechos del asegurado.
La sentencia del Pleno de 11 de septiembre de 2006, antes citada, reconoce " la casuística propia del derecho de seguros " y " la dificultad que conlleva en la práctica distinguir entre unas y otras cláusulas".
Por su parte, la sentencia de 10 de mayo de 2005 (RJ 2005, 6379) señala que la distinción entre cláusulas limitativas y delimitadores, al efecto de aplicar o no el art. 3 LCS, no es siempre nítida ni absoluta, dado que merece la primera calificación una cláusula de este último contenido que, al identificar el riesgo, lo haga de un modo anormal o inusual, ya sea porque se aparte de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate [ STS 23 octubre 2002 (RJ 2002, 8971)], ya porque introduzca una restricción que haya que entender, en aplicación de un criterio sistemático en la interpretación, más limitado que el riesgo contractualmente aceptado de modo evidente [ STS 8 noviembre 2001 (RJ...
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