STSJ Canarias 1356/2008, 22 de Octubre de 2008
| Ponente | JUAN JOSE RODRIGUEZ OJEDA |
| ECLI | ES:TSJICAN:2008:4002 |
| Número de Recurso | 122/2003 |
| Número de Resolución | 1356/2008 |
| Fecha de Resolución | 22 de Octubre de 2008 |
| Emisor | Sala de lo Social |
SENTENCIA
En el recurso de suplicación interpuesto por I.N.S.S. contra sentencia de fecha 4 de noviembre de 2005 dictad en los autos de juicio nº 122/2003 en proceso sobre DERECHOS , y entablado por D./Dña. Cesar contra Servicio Canario De Salud y el Instituto Nacional de la Salud .
El Ponente, el Iltmo./a Sr./a. D./Dña. Juan José Rodríguez Ojeda , quien expresa el criterio de la Sala.
La única instancia del proceso en curso se inició por demanda y terminó por sentencia, cuya relación de hechos probados es la siguiente
La parte actora, D. Cesar , nacido el 13/3/40, se encuentra afiliado al Régimen Especial de Trabajadores Autónomos de la Seguridad Social con el nº NUM000 .
El 26/4/01 el demandante obtuvo la expedición del documento E-111 para recibir asistencia sanitaria en Europa si la necesitaba.
En fecha 1/5/01 encontrándose el actor en Alemania junto a su familia acudió al servicio médico de urgencias de la sanidad pública alemana en la isla de Sylt (Hamburgo) por presentar graves molestias en la región faríngea así como por disfagia, lugar donde se le diagnosticó un tumor ulcerado en la región faríngea, siendo remitido urgentemente a una clínica especial (la Clínica de la Universidad de Eppendorf). Fue intervenido quirúrgicamente de urgencia en dicho país en la clínica bucal, dental y maxilar de la Universidad de Eppendorf, Hamburgo en la que ingresó el 3/5/01. Tras preparación amplia preoperatoria con staging completo se efectuó el 14/5/01 tumorresección. El 21/5/01 se procedió a su traslado a la unidad de medicina intensiva anestiológica de la clínica al presentar en el postoperatorio insuficiencia respiratoria. El 30/5/01 volvió a ser trasladado de nuevo al servicio quirúrgico maxilar. Recibió alta hospitalaria el 21/6/01. Posteriormente fue sometido a sesiones de radioterapia.
Una vez de regreso en Fuerteventura obtuvo autorización para realizarse el tratamiento posterior en Alemania, concretamente se le emitieron tres formularios para cubrir gastos médicos: el primero cubría el periodo 6/11/01 a 5/2/02; el segundo, 1/4 a 1/7/02; y el tercero, 25/9/03 a 24/12/03.
El actor recibe desde Alemania reclamación por importe de 35.000 euros por gastos de la intervención quirúrgica, salvo que le sea expedido el documento E-112, en cuyo caso quedaría exonerado de dicho pago.
Solicitado por el actor al Servicio Canario de Salud la emisión de dicho documento con carácter retroactivo por la asistencia recibida en el segundo y tercer trimestre de 2001 (3/5 a 21/6 y 28/6 a 10/7/01) en Hamburgo el mismo desestima la solicitud, si bien emite informe favorable para su obtención para las asistencias sucesivas, no así para la intervención quirúrgica, informe de fecha 16/4/02, el cual obrando en autos se da por reproducido en su texto en aras a la brevedad.
Por su parte la médico inspectora de la Dirección de Área de Salud de Gran Canaria el 10/8/04 informa al INSS que no se aprecia ninguna circunstancia que justifique la remisión del paciente al centro de Alemania, y que únicamente existe una nota en la Historia Clínica, en hoja de consulta externa del servicio de O.R.L. en la que figura que el paciente una vez diagnosticado "se va a Alemania a operarse", por lo que no procede la autorización del formulario solicitado.
Se da por reproducida en su texto en aras a la brevedad la historia clínica del actor que obra en autos y en particular la nota de servicio de O.R.L de 24/9/01 donde se dice textualmente: "paciente que acude por úlcera necrótica en amígdala derecha pilar anteroinferior derecho", "se toma biopsia informándose como C.A. (carcinoma) epidermoide", "se va a Alemania a operarse, viene actualmente por acceso submentoniano posteriormedia derecho".
Se ha agotado la vía previa.
La parte dispositiva de la Sentencia de instancia dice: Que estimo la demanda interpuesta por el actor D. Cesar contra el Instituto Nacional de la Seguridad Social y el Servicio Canario de Salud y en su virtud declaro que el actor tiene derecho al reintegro de gastos solicitado en la cuantía de
35.000 euros y condeno al INSS a su abono, a no ser que el Instituto Nacional de la Seguridad Social prefiera a la mayor brevedad posible realizar los trámites necesarios para que le sea expedido al actor el documento E-112 comprensivo del periodo objeto de litigio, debiendo ser condenado el INSS y el Servicio Canario de Salud a estar y pasar por esta declaración con las consecuencias legales a ella inherentes TERCERO.- Frente a dicha resolución se interpuso el recurso de Suplicación, que fue impugnado de contrario.
La sentencia de instancia estima la pretensión del actor DON Cesar , nacido en 1940, contra el INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL y el SERVICIO CANARIO DE LA SALUD y declara que el actor tiene derecho al reintegro de gastos sanitarios solicitado, en cuantía de 35.000 euros, y condena al INSS a su abono , a no ser que prefiera a la mayor brevedad posible realizar los trámites necesarios para que le sea expedido al actor el documento E-112 comprensivo del periodo objeto de litigio en concepto de reintegro de gastos médicos tenidos mientras se encontraba en Alemania debido a tumor ulcerado en la región faringe, siendo intervenido de urgencia en una clínica de Hamburgo .
Frente a la misma se alza el INSS mediante el presente recurso de suplicación, articulado a través de un motivo de censura jurídica a fin de que, revocada la de instancia sea desestimada la demanda.
Por el cauce del apartado c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral denuncia el INSS la infracción del artículo 22 del Reglamento o CEE núm 1408/1971 de 14 de Junio de aplicación de los regímenes de Seguridad Social a los trabajadores por cuenta ajena y a sus familias que se desplazan dentro de la Comunidad, así como del art 21 del Reglamento CEE núm 574/1972 del Consejo de 21 de Marzo de 1972 y del art 5.3 del Real Decreto 63/1995 de 20 de Enero que regula la ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud a propósito del concepto de urgencia vital y en el que se dispone que "En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción".
El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de Seguridad Social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya tenido por recibir esa asistencia a través de medios distintos a los designados para él por la Entidad Gestora de la prestación (artículo 17 de la Ley General de la Seguridad Social , artículo 102.3 del Texto Refundido de la Ley Generalde la Seguridad Social aprobado por Real Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, y artículo 5.1 y 2 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero ) . Sin embargo, la tercera de esas normas, en su apartado 3, habilitada por lo dispuesto en el mismo artículo 102.3 Ley General de la Seguridad Social de 1974 , contempla un supuesto en el que dicha regla básica exceptúa, configurando un derecho del beneficiario de la prestación al reintegro de los gastos ocasionados por tal causa: en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del sistema público y no se utilicen en forma desviada o abusiva. Este precepto dispone:
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La utilización de las prestaciones se realizará con los medios disponibles en el Sistema Nacional de la Salud, en los términos y condiciones previstos en la Ley General de Sanidad y demás disposiciones que resulten de aplicación y respetando los principios de igualdad, uso adecuado y responsable y prevención y sanción de los supuestos de fraude, abuso o desviación.
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Las prestaciones recogidas en el anexo I solamente serán exigibles respecto del personal, instalación y servicios, propios o concertados del Sistema Nacional de Salud, salvo lo establecido en los convenios internacionales
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En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de la Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción
De esta norma se infiere que la prestación sanitaria se realiza con los medios disponibles del Sistema Nacional de Salud, y que los gastos derivados de atenciones por servicios ajenos al mismo, se reembolsan sólo en los casos, de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, cuando no se pudieron utilizar oportunamente los servicios del Sistema.
Sobre la urgencia vital, el Tribunal Supremo ha establecido que se trata de una situación patológica de tal gravedad que, como consecuencia de la misma, esté en riesgo cierto e inminente la vida o la integridad física, si hubiera de estarse a la necesaria demora derivada de acudir a los servicios médicos asignados por la Seguridad social (Sentencias del Tribunal Supremo de 1 de julio de 1991 - El Derecho 7114 - y 1-8-91 , dictadas para unificación de doctrina), mas siempre concurriendo la nota de perentoriedad, debida a que la medida...
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