STSJ Comunidad de Madrid 70/2011, 31 de Enero de 2011
| Ponente | LUIS GASCON VERA |
| ECLI | ES:TSJM:2011:544 |
| Número de Recurso | 6488/2010 |
| Procedimiento | RECURSO SUPLICACION |
| Número de Resolución | 70/2011 |
| Fecha de Resolución | 31 de Enero de 2011 |
| Emisor | Sala de lo Social |
RSU 0006488/2010
T.S.J.MADRID SOCIAL SEC.4
MADRID
SENTENCIA: 00070/2011
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE MADRID
SALA DE LO SOCIAL-SECCIÓN 004 (C/ GENERAL MARTÍNEZ CAMPOS, 27)
N.I.G: 28079 4 0044424 /2010, MODELO: 46050
TIPO Y Nº DE RECURSO: RECURSO SUPLICACION 6488 /2010
Materia: MATERIAS DE SEGURIDAD SOCIAL
Recurrente/s: SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD
Recurrido/s: Africa, TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL
JUZGADO DE ORIGEN/AUTOS: JDO. DE LO SOCIAL N. 28 de MADRID de DEMANDA nº: 1411/2009
M.R.
Sentencia número: 70/2011
Ilmos/as. Sres/as. D/Dª.
MIGUEL ÁNGEL LUELMO MILLÁN
MARIA LUZ GARCIA PAREDES
LUIS GASCON VERA
En MADRID a 31 de Enero de 2011, habiendo visto las presentes actuaciones la Sección 4 de la Sala de lo Social de este Tribunal Superior de Justicia, compuesta por los/as Ilmos/as. Sres/as. citados/as, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
en el RECURSO SUPLICACION 6488/2010, formalizado por el/la Sr/a. Letrado D/Dª. LETRADO DE LA COMUNIDAD DE MADRID (SERVICIOS JURÍDICOS), en nombre y representación de SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD, contra la sentencia de fecha 12 de mayo de 2010, dictada por el JDO. DE LO SOCIAL N. 28 de MADRID en sus autos número DEMANDA 1411/2009, seguidos a instancia de Dª Africa frente al recurrente y frente a la TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, en reclamación por reintegro de gastos médicos, siendo Magistrado-Ponente el/la Ilmo/a. Sr/a. D/Dª. LUIS GASCON VERA, y deduciéndose de las actuaciones habidas los siguientes
Según consta en los autos, se presentó demanda por la citada parte actora contra la mencionada parte demandada, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, tras los pertinentes actos procesales de tramitación y previa celebración de los oportunos actos de juicio oral, en el que quedaron definitivamente configuradas las respectivas posiciones de las partes, dictó la sentencia referenciada anteriormente.
En dicha sentencia recurrida en suplicación se consignaron los siguientes hechos en calidad de expresamente declarados probados:
La actora, Dª Africa, afiliada a la Seguridad Social con el n° NUM000 solicitó al Servicio Madrileño de Salud el 5-01-09 el pago de 2679,40 euros por los gastos ocasionados por la operación realizada por desprendimiento de retina.
El SERVICIO MADRILEÑO DE SALUD deniega la solicitud en Resolución de 12-05-09, "toda vez que la paciente acudió a la medicina privada sin existir denegación injustificada de asistencia por parte del SNS, sin tratarse de una asistencia urgente, inmediata y de carácter vital".
formulada Reclamación Previa por la actora es desestimada en Resolución de 20-07-09.
Consta acreditado que la actora acudió el día 3 de mayo de 2008 al Servicio de Urgencias de Atención Primaria en el Ambulatorio Los Angeles de Getafe. Ese mismo día acude a las urgencias del Hospital Ramón y Cajal por presentar pérdida brusca de visión en OD desde el día anterior. Padecía miopía magna, intervenida de FACO + LIO OD el 31-03-08. Aportaba informe de oftalmólogo privado con diagnóstico de Desprendimiento de retina regmatógeno con compromiso macular OD. Se le diagniostica desprendimiento de retina, y se le indica que debe acudir a Urgencias el 5 de mayo al Hospital de referencia, de Getafe.
Ese mismo día la paciente acude al Hospital Gregorio Marañón, del que es derivada al Hospital de referencia, de Getafe.
EL día 4-05-08 la actora acude al Hospital Universitario 12 de Octubre, donde se le diagnostica desprendimiento de retina casi total con afectación macular, solo aplicada la zona entre arcadas; se le pauta tratamiento y reposo relativo; y se le indica que debe acudir a su hospital de referencia para valoración.
El día 5 de mayo es fiesta local en Getafe. Ese día, la actora acude al Sanatorio privado San Francisco de Asis, donde se le realiza una primera exploración, observándose un desprendimiento de retina total con dos desgarros grandes nasales en herradura. EL día 8-05-08 se le realizó cerclaje+vitrectomía+láser+aceite de silicona, quedando la retina in situ. El postoperatorio fue favorable.
La factura del Sanatorio San Franciscos de Asis abonada por la actora asciende a 2.679,40 euros, según el siguiente desglose:
-estancia441,04 euros
-quirófano343,07 euros
-farmacia137,17 euros
-Material desechable1593,49 euros
-Otros tratamientos164,63 euros
En dicha sentencia recurrida en suplicación se estimó la demanda.
Frente a dicha sentencia se anunció recurso de suplicación por la parte demandada tal recurso fue objeto de impugnación por la contraparte.
Elevados por el Juzgado de lo Social de referencia los autos principales, en unión de la pieza separada de recurso de suplicación, a esta Sala de lo Social, tuvieron los mismos entrada en esta Sección en fecha 27 de diciembre de 2010, dictándose las correspondientes y subsiguientes decisiones para su tramitación en forma.
Nombrado Magistrado-Ponente, se dispuso el pase de los autos al mismo para su conocimiento y estudio.
A la vista de los anteriores antecedentes de hecho se formulan por esta Sección de Sala los siguientes
UNICO.- Formula la parte actora demanda solicitando en el suplico de la misma la declaración del derecho al reembolso de los gastos por el tratamiento médico recibido en la sanidad privada por importe de
2.679,40 euros ocasionados por la operación realizada por desprendimiento de retina, revocando con ello la resolución administrativa dictada por el SERMAS el 12 de mayo de 2009, denegatoria de la pretensión aludida. Demanda que es estimada en la sentencia de instancia condenando a la parte demandada al reintegro de la cantidad reclamada.
Disconforme con la resolución dictada se alza la representación letrada del Servicio Madrileño de Salud interponiendo recurso de suplicación articulado en un único motivo de censura jurídica en el que, con adecuado encaje procesal, se viene a denunciar como infringido el artículo 4.3 del RD 1030/2006, al sustento argumental, en síntesis, de que en el caso enjuiciado no concurren los presupuestos prevenidos en la referida disposición, toda vez que no se aprecia una situación de urgencia vital en el estado físico de la actora generador de los gastos médicos cuyo reembolso se pretende.
Para atender adecuadamente el debate entablado se ha de comenzar señalando que tal y como recoge el artículo 43.2 de la CE, "compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de las medidas preventivas y de las prestaciones de servicios necesarios", y el artículo 39.l de la CE por su parte establece que "los poderes públicos aseguran la protección social, económica y jurídica de la familia". El artículo l02.3 del Texto Refundido de la LGSS aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo, que la disposición derogatoria única del nuevo Texto refundido de dicha Ley aprobado por Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio, mantiene vigente, recoge que "las entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen". Desarrollo reglamentario que actualmente se contiene en el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y procedimiento para su actualización, en cuyo artículo 4 apartado 3 establece "La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros,...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba