STS 1504/09, 13 de Julio de 2010

Con fecha 6 de febrero de 2008 el Juzgado de lo Social nº 1 de Benidorm dictó sentencia en la que consta la siguiente parte dispositiva: "Que estimando la demanda formulada por D. Íñigo frente al Instituto Nacional de la Seguridad Social y T.G.S.S., debo condenar y condeno al Instituto Nacional de la Seguridad Social a que le abone la cantidad de 445,23 #. ".

En dicha sentencia se declararon probados los siguientes hechos: " 1. Circunstancias del actor. El actor, nacido el 23-3-31, es pensionista de la Seguridad Social Española, disponiendo de tarjeta sanitaria europea. (Resultan hechos no controvertidos). 2. Desplazamiento a Francia y asistencia sanitaria. Encontrándose el actor en Francia por motivos familiares, tuvo que ser ingresado urgentemente en el Hospital Público Pitgé Salpetriér de París el 19 de junio 2006, por sufrir una embolia cardiovascular, siendo intervenido quirúrgicamente y dado de alta el 21 de junio. (Resulta no controvertido). 3. Abono de gastos. El actor tuvo que abonar al Hospital en donde se le atendió, el importe de 445,23 #, equivalente al 20% de los gastos farmacéuticos y de medicinas que requirió durante su estancia. (Resulta no controvertido). 4. Solicitud de abono de reintegro. Regresado a España el actor formuló solicitud de reintegro de gastos sanitarios; por el INSS se dictó resolución en fecha 16-2-07 por la que ...., examinada la documentación que adjunta .... en aplicación de lo dispuesto en el art. 34 del Reglamento C.E. 574/72, esta Dirección Provincial ha resuelto DENEGAR el reintegro por las causas que al pie de este escrito se señalan ......El centro de

Lyon Bercy, organismo francés competente para determinar las cantidades a reintegrar por gastos de asistencia sanitaria, según la legislación francesa, que es la de aplicación, nos indica que no procede reembolso, ya que lo abonado por Vd., corresponde al ticket moderador a cargo del asegurado, y que asimismo lo solicitado es un reembolso no contemplado por la legislación francesa de Seguridad Social .....".

Formulada reclamación previa se dictó resolución desestimatoria, con fundamento en el art. 34 del Reglamento C.E.E. 574/72 (Resultan hechos no controvertidos).

La citada sentencia fue recurrida en suplicación por el INSS ante la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana, la cual dictó sentencia en fecha 8 de abril de 2009, en la que dejando inalterada la declaración de hechos probados de la sentencia de instancia, consta la siguiente parte dispositiva: "Desestimamos el recurso de suplicación interpuesto en nombre del Instituto Nacional de la Seguridad Social, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social nº Uno de los de Benidorm, de fecha 6 de febrero de 2008, en virtud de demanda presentada a instancia de Don Íñigo ; y, en consecuencia, confirmamos la sentencia recurrida. Sin costas. ".

Por la Letrada de la Administración de la Seguridad Social, Dª Mª José Alonso Gómez, en nombre y representación del INSS, se preparó recurso de casación para unificación de doctrina. En su formalización se invocó como sentencia de contraste la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del Pais Vasco, de fecha 15.10.2002, recurso nº 1550/2002 .

Por providencia de esta Sala de fecha 9.2.2010 se procedió a admitir el citado recurso y, habiéndose impugnado, pasaron las actuaciones al Ministerio Fiscal, que presentó informe en el sentido de considerar improcedente el recurso, e instruido el Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para votación y fallo el día 7 de julio de 2010, en el que tuvo lugar.

1. El demandante, que es pensionista de la Seguridad Social Española y dispone de tarjeta sanitaria europea, encontrándose en Francia por motivos familiares, tuvo que ser ingresado urgentemente en el Hospital Público Pitgé Salpêtrière de Paris el 19 de junio de 2006 por sufrir una embolia cardiovascular, siendo intervenido quirúrgicamente y dado del alta el 21 de junio. Como consecuencia de dicha hospitalización e intervención quirúrgica, el demandante tuvo que abonar al Hospital en que se le atendió la cantidad de 445,23 euros, equivalente al 20% de gastos farmacéuticos y de medicinas que requirió durante su estancia. Una vez regresado a España, el demandante solicitó del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) el reintegro de tales gastos, dictándose resolución por dicho Instituto en fecha 16 de febrero de 2007, por la que ".....examinada la documentación que adjunta.....en aplicación de lo

dispuesto en el art. 34 del Reglamento CE 574/72, esta Dirección Provincial ha resuelto DENEGAR el reintegro por las causas que al pié de este escrito se señalan....El centre de Lyón Bercy, organismo francés competente para determinar las cantidades a reintegrar por gastos de asistencia sanitaria, según la legislación francesa, que es la de aplicación, nos indica que no procede reembolso, ya que los abonado por Vd., corresponde al ticket moderador a cargo del asegurado, y que asimismo lo solicitado es un reembolso no contemplado por la legislación francesa de Seguridad Social...".

2. Previo agotamiento de la preceptiva vía previa administrativa, el pensionista formuló demanda solicitando el reintegro de aquellos gastos, abonados a la seguridad social francesa, en la referida cuantía de 445,23 euros. El Juzgado de instancia estimó la demanda e, interpuesto recurso de suplicación por el INSS, éste fue desestimado por sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana de fecha 8 de abril de 2009 (R. 2392/08 ); sentencia que es la que aquí se recurre en Unificación de doctrina por la representación legal de la Entidad Gestora. En esta resolución se señala, con cita de la sentencia de esta Sala de 4 de abril de 2000, que en España la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social, cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que exijan atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario; razonando, de otra parte, que del precepto denunciado como infringido -artículo 34.1 del Reglamento CE 574/72 - no se deduce la consecuencia jurídica pretendida por el Instituto recurrente.

3. Como sentencia de contraste aporta la recurrente la dictada por la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia del País Vasco en 15 de octubre de 2002 (R. 1550/2002 ), en la cual se reclamaba el abono de los gastos de hospitalización e intervención quirúrgica urgentes correspondientes a una ciudadana española que permanecía temporalmente en Francia por motivo de estudios. El demandante, padre de dicha ciudadana, debió abonar la cantidad de 250.000 pesetas (432 francos) de un total de 9.498,63 francos. Reclamados estos gastos ante el Instituto Nacional de la Seguridad Social, le fueron denegados precisamente por el no reconocimiento por parte de la institución del País de estancia del derecho al reembolso de los gastos solicitados en aplicación de su legislación. Interpuesta demanda, el Juzgado de instancia la estimó, pero recurrida en suplicación, la referida sentencia del Tribunal Superior estimó el recurso y revocó la decisión de instancia, sobre la base de entender que, según el Reglamento 1408/71 CE, ha de reconocerse al ciudadano comunitario la misma prestación de asistencia sanitaria que a un nacional del País en el que se demanda la citada asistencia sanitaria. Siendo esto así, la sentencia presupone que el Derecho francés no reconoce el derecho, por lo que desestima la demanda, absolviendo al Instituto Nacional de la Seguridad Social.

1. Con carácter previo al examen del fondo de la cuestión controvertida, y por imperativos de orden procesal, procede entrar a analizar y resolver la única objeción que al recurso plantea el Ministerio Fiscal en su preceptivo dictamen: la falta de contradicción con respecto a la sentencia referencial. El Ministerio Público, como no podía por menos, no cuestiona en este caso la recurribilidad en suplicación de la sentencia de instancia porque, según admite acertadamente, pese a la escasa cuantía de la reclamación (445,23 #) actora, "al tener los gastos farmacéuticos la naturaleza de prestación de la seguridad social", resultaba procedente dicho recurso en aplicación de lo dispuestos en el art. 189.1 .c) de la Ley de Procedimiento Laboral. Sin embargo, sí niega que exista contradicción entre la sentencia recurrida y la referencial. Pero esta alegación debe rechazarse porque, como se deriva de lo expuesto en el fundamento jurídico anterior, nos encontramos ante dos sentencias que contemplan situaciones sustancialmente iguales: en ambas se resuelven supuestos de asistencia sanitaria, recibida con carácter de urgencia por ciudadanos españoles en Francia; también en ambos casos se les facturó una determinada cantidad por los gastos ocasionados por dicha asistencia -445,23 # equivalentes al 20% del importe total de los mismos en la sentencia recurrida y 432 francos en la sentencia de contraste-; e igualmente, en los dos casos, se deniega el reintegro de dichas cantidades, sobre la base de que en Francia la asistencia sanitaria no cubre la totalidad de los gastos, y lo solicitado es un reembolso no contemplado por la legislación francesa.

2. En realidad, como ya dijimos en el precedente al que seguidamente nos referiremos, la falta de contradicción la fundamenta el Ministerio Fiscal esencialmente en la diversidad de fundamentación jurídica, aduciendo que mientras el INSS, en la sentencia recurrida, funda su pretensión en la infracción del artículo

   34.1 del Reglamento 574/1972, precepto que la Sala interpreta para desestimar el recurso, en la referencial, se denuncia como fundamento de la pretensión la infracción de distintos preceptos, concretamente, los artículos 21, 31 y 34 del Reglamento Comunitario 1408/1971, estimando la Sala el recurso en base a lo dispuesto en el artículo 22 de este Reglamento, sin cita o referencia alguna al artículo

   34.1 del Reglamento 574/1972 examinado en la sentencia recurrida.

3. Pero, según admitimos en el ya mencionado precedente, las sentencias comparadas no aplican distintas disposiciones, sino que, por el contrario, interpretan y aplican preceptos de los Reglamentos CE del Consejo 1408/1971, de 14 de junio y 574/1972, de 21 de marzo ; normas totalmente interrelacionadas, hasta el punto de que la segunda fija las modalidades de aplicación de la primera, sin que la circunstancia de que la sentencia de contraste no cite ni analice, expresamente, el artículo 34.1 del Reglamento 574/1972 al contestar a las alegaciones del Instituto recurrente -que denuncia la infracción de los artículos 21, 31 y 34 del Reglamento 1408/1971 -, fundando su resolución en el artículo 22.1 de este Reglamento, pueda suponer un obstáculo suficiente para desvirtuar la contradicción, ya que de admitirse esta tesis, se adicionaría, de hecho, un nuevo requisito, que haría mas dificultoso el acceso al recurso de casación para la unificación de doctrina, lo que resulta contrario al principio "pro actione".

1. La cuestión de fondo controvertida se centra en determinar si un trabajador dado de alta en la seguridad social en España, desplazado al extranjero -en el presente caso a Francia y por motivos familiares-, con tarjeta sanitaria europea, tiene derecho o no al reembolso de los gastos derivados de la asistencia sanitaria de carácter urgente -que requirió hospitalización e intervención quirúrgica- recibida en dicho país.

La Entidad Gestora recurrente estima aplicables los artículos 34 del Reglamento CE 574/1972, de 21 de marzo y el artículo 22 del Reglamento CE 1408/1971, de 14 de junio, preceptos que entiende han sido infringidos, por interpretación errónea, por la sentencia recurrida, que ha reconocido el derecho del demandante al reembolso de los citados gastos, sobre la base que no cabe admitir que un español reciba un trato más negativo por el hecho de haberse practicado las asistencia sanitaria de urgencia en el extranjero que si la hubiera recibido en España, sin que quepa aplicar la limitación económica que pudiera existir en el país donde se ha prestado la asistencia sanitaria.

El Instituto recurrente, interpreta la normativa comunitaria -con apoyo en una supuesta sentencia del Tribunal Superior de Justicia de las Comunidades Europeas que no identifica y que, por la fecha de ésta, no puede referirse a la dictada por la Gran Sala el 15 de junio de 2010 a la que luego nos referiremos-, en el sentido de que en el caso de estancia en un Estado miembro se tiene derecho a las prestaciones según las disposiciones de la legislación que ésta aplique, como si estuviera afiliado a la misma, así como a las prestaciones en metálico según las disposiciones de la legislación que aplique.

2. Como ya habíamos adelantado, esta misma cuestión ha sido ya resuelta por esta Sala, con la particularidad añadida de que se trataba del mismo demandante y del mismo ingreso hospitalario, aunque referida a diferentes gastos sanitarios, por nuestra reciente sentencia de 4 de marzo de 2010, RCUD 1504/09, y a ella hemos de estar por elementales razones de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la ley. Nuestro precedente dice así:

   "2.- Sin embargo, lo cierto es, que el Tribunal de Justicia de la Comunidad Europea ha resuelto la controversia en casos análogos de asistencia sanitaria, del artículo 22 del Reglamento CE 1408/1971, en sentido contrario a lo expresado por el Instituto recurrente, entre otras, en sus sentencias de 12 de julio de 2001 Asunto C-368/98 (Vanbraekel y otros); 25 de febrero de 2003 Asunto C-326/2000 y 16 de mayo de 2006 Asunto C-372/2004 (Watts).

   En la segunda de dichas sentencias, es decir, en la de 25 de febrero de 2003 Asunto C-326/2000, dictada con respecto a titulares de pensiones o rentas y miembros de sus familias, el Tribunal, tras hacer referencia en su apartado 26 a su jurisprudencia sobre el artículo 22 del Reglamento 1408/1971, y a las disposiciones específicas -artículos 27 a 33 de este Reglamento - aplicables a los mencionado titulares, razona que: "En particular, el artículo 31 del Reglamento núm. 1408/1971 no puede interpretarse en el sentido de que el derecho a las prestaciones en especie que dicho Reglamento garantiza se reserva únicamente a los titulares de pensiones o de rentas cuyo estado requiera de modo inmediato prestaciones durante su estancia en otro Estado miembro, es decir, limitarse únicamente a la asistencia cuya necesidad médica inmediata haya sido comprobada ( sentencia de 2 de mayo de 1996, Paletta, C-206/1994, Rec. pg. I-2357, apartado 20) y que no pudieran así aplazarse en particular hasta el regreso del asegurado a su Estado de residencia" (apartado 40); así como que : "Tampoco puede interpretarse esta disposición en el sentido de que dicho derecho se limite únicamente a los casos en que la asistencia dispensada sea necesaria debido a una enfermedad repentina. En particular, la circunstancia de que la asistencia requerida por la evolución del estado de salud del asegurado durante su estancia temporal en otro Estado miembro esté eventualmente relacionada con una patología preexistente y conocida por el asegurado, tal como una enfermedad crónica, no basta para impedirle al interesado el derecho reconocido en el artículo 31 del Reglamento núm. 1408/1971 (apartado 41), para concluir, en el apartado 43, en el sentido de que : "De todo lo anterior se desprende que un Estado miembro no puede supeditar la concesión de prestaciones en especie que el artículo 31 del Reglamento núm. 1408/1971 garantiza a los titulares de pensiones que se hallen en un Estado miembro distinto del de su residencia ni a un procedimiento de autorización ni a la exigencia de que la enfermedad que ha requerido la asistencia controvertida apareciera de forma repentina durante esta estancia haciendo inmediatamente necesaria la prestación de dicha asistencia."

   Por otra parte, y antes de hacer referencia a la última de las mencionadas sentencias, conviene recordar, que el Reglamento 2004/631 / CE, de 31 de marzo, que modificó los repetidos Reglamentos 1408/1971 y 574/1972, para responder precisamente al objetivo de que una tarjeta europea de seguro de enfermedad sustituyera a los formularios impresos necesarios para poder obtener asistencia sanitaria en otro Estado miembro de la Unión, eliminó la exigencia de urgencia para la asistencia sanitaria en los desplazamientos.

   Finalmente, hemos de destacar, que en la última de las sentencias citadas, la de 16 de mayo de 2006 Asunto C-372/2004 (Watts), el Pleno del Tribunal al contestar a la cuestión (sexta de las planteadas) respecto de si la cobertura del coste de la asistencia hospitalaria dispensada en otro Estado miembro a la que el Estado miembro está obligado en virtud del Derecho comunitario debe calcularse, en virtud del artículo 22 del Reglamento (CEE) núm. 1408/71, con arreglo a la legislación del Estado miembro en el que se dispense dicha asistencia (Estado miembro de estancia) o, en virtud del artículo 49 CE, con arreglo a la legislación del Estado miembro en el que resida el paciente (Estado miembro competente), y de cómo afectan al problema de la cobertura de dicho coste la gratuidad de la asistencia hospitalaria dispensada en el marco del servicio nacional de salud de que se trata y la inexistencia correlativa de un baremo de reembolso en la legislación del Estado miembro competente, tras señalar, previamente, que : a) "son las modalidades de intervención previstas por la legislación del Estado miembro de estancia las que deben aplicarse, quedando a cargo de la institución competente la obligación de reembolsar posteriormente a la institución de dicho Estado en las condiciones previstas en el artículo 36 del Reglamento núm. 1408/71 (véase la sentencia Vanbraekel y otros [TJCE 2001\199], antes citada, apartado 33); y, b) añadir que : "A este respecto procede recordar que el Tribunal de Justicia ha declarado ya que constituye una restricción injustificada a la libre prestación de servicios a efectos del artículo 49 CE el hecho de que la normativa del Estado miembro competente no garantice a un paciente al que se aplique dicha normativa y que haya sido autorizado a ingresar en un hospital de otro Estado miembro, conforme al artículo 22, apartado 1, letra c), del Reglamento núm. 1408/71, un nivel de cobertura análogo al que habría obtenido de haber sido hospitalizado en el Estado miembro competente (véase la sentencia Vanbraekel y otros [TJCE 2001\199], antes citada, apartados 43 a 52)"; respondió lo siguiente:

   "El artículo 49 CE debe interpretarse en el sentido de que, en el supuesto de que la legislación del Estado miembro competente establezca la gratuidad de la asistencia hospitalaria dispensada en el marco de un servicio nacional de salud, y de que la legislación del Estado miembro en el que un paciente afiliado a dicho servicio ha sido autorizado, o hubiera debido ser autorizado, a recibir tratamiento hospitalario a cargo de dicho servicio no prevea una cobertura íntegra del coste de dicho tratamiento, la institución competente debe conceder a dicho paciente un reembolso equivalente a la eventual diferencia entre, por una parte, el coste objetivamente cuantificado de un tratamiento equivalente en un establecimiento integrado en el servicio de que se trate, con un límite máximo, en su caso, correspondiente al importe global facturado por el tratamiento dispensado en el Estado miembro de estancia, y, por otra parte, el importe que la institución de este último Estado miembro esté obligada a cubrir por cuenta de la institución competente, en virtud del artículo 22, apartado 1, letra c), inciso i), del Reglamento núm. 1408/71, con arreglo a las disposiciones de la legislación de dicho Estado miembro."

3. - Con independencia de que la aplicación de la normativa comunitaria, en la interpretación efectuada por el Tribunal de Justicia, conduce, a tenor de los razonamientos y conclusiones expuestas, a reconocer, en el presente caso, el derecho del demandante al reembolso de los gastos de asistencia hospitalaria que reclama, con arreglo a la legislación española y a cargo de la institución competente -el Instituto Nacional de la Seguridad Social-, conviene asimismo recordar la doctrina con respecto al reintegro de gastos por la asistencia sanitaria urgente prestada a trabajador español en el extranjero, sentada con carácter general por esta Sala en la sentencia de 4 de abril de 2000 (rec. 3104/2000 ) -ya citada en la resolución recurrida y dictada en aplicación de nuestro ordenamiento jurídico interno-, conforme a la cual, "....en los casos de urgencia vital es indiferente que la asistencia urgente se haya necesitado y producido en España o en el extranjero, pues es dable entender que la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social cualquier que sea el lugar donde se encuentren cuando se trate de supuestos que exijan una atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario de conformidad con el entonces aplicable art. 18 de Decreto 2766/1967 " (supuesto después regulado de forma similar en el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, hoy vigente)".

Pese a que alguna de las anteriores consideraciones pudieran quedar parcialmente en entredicho en virtud de la muy reciente -y compleja- sentencia del Tribunal de Justicia de la Unión Europea de 15 de junio de 2010 (asunto C-211/08 Comisión \ España), que, por su fecha, no ha podido ser invocada por ninguna de las partes en este proceso -incluido el Ministerio Fiscal- en la que se desestima el recurso por incumplimiento planteado por la Comisión Europea contra nuestro país porque, como en ella se reconoce, en términos generales, no ha de considerarse que la normativa española pueda obstaculizar la libre prestación de servicios de asistencia hospitalaria, de servicios turísticos o de servicios educativos, y, en casos como el presente, en el que no se trata de asistencia planificada sino de un tratamiento imprevisto y de carácter urgente, y precisamente por ello las condiciones de la hospitalización pueden ser, según los casos, más o menos ventajosas -o desventajosas- para el asegurado, sin que la disparidad de las consecuencias deba encontrar remedio en el Reglamento nº 1408/71, cuyo objeto no es armonizar las legislaciones nacionales, sino coordinarlas, y que, en este contexto, según el Tribunal, su aplicación se basa en una "compensación global del riesgo", pese a todo ello, insistimos, no encontramos razones para variar el sentido del fallo de nuestro transcrito precedente, máxime si reparamos, como ya expusimos con anterioridad, en que se trata del mismo asegurado, de gastos causados como consecuencia y del mismo ingreso hospitalario y de la misma intervención quirúrgica y, sobre todo, en que la totalidad del tratamiento no sólo era claramente inesperado sino que hubo de prestársele de forma inmediata, urgente y, presumiblemente, vital.

En consecuencia, de conformidad con todo lo expuesto, y de acuerdo también con el criterio que sobre el fondo del asunto expresa igualmente el dictamen del Ministerio Fiscal, procederá la desestimación del recurso, sin que haya lugar a la imposición de las costas, por no concurrir las circunstancias requeridas por el artículo 233 de la Ley de Procedimiento Laboral .

Por lo expuesto, en nombre de S. M. El Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español.