STS 1274/1989, 30 de Noviembre de 1989
| Ponente | RAFAEL MARTINEZ EMPERADOR |
| ECLI | ES:TS:1989:6901 |
| Número de Resolución | 1274/1989 |
| Fecha de Resolución | 30 de Noviembre de 1989 |
| Emisor | Tribunal Supremo - Sala Cuarta, de lo Social |
Núm. 1.274.-Sentencia de 30 de noviembre de 1989
PONENTE: Excmo. Sr. don Rafael Martínez Emperdor.
PROCEDIMIENTO: Seguridad Social.
MATERIA: Reintegro de gastos médicos causados en el extranjero al margen de la Seguridad
Social; desestimación.
NORMAS APLICADAS: Artículo 18 apartados 1.°, 2.º, 3.º y 4.° del Real Decreto 2726/1967, de 16 de noviembre. Artículos 98.1.° y 102.3.° de la Ley General de la Seguridad Social. Artículo 41 de la Constitución Española .
JURISPRUDENCIA CITADA: Sentencias de esta Sala de 31 de octubre de 1988 y 15 de noviembre
de 1989.
DOCTRINA: Se reitera la doctrina consignada en la citada Sentencia de 15 1.274 de noviembre de
1989. El recurrente acudió a una institución extranjera por entender que el tratamiento que requería
su estado no podía prestarse en España por su complejidad técnica, sólo accesible en centros que
cuentan con un nivel de especialización avanzado; se está por tanto ante un tipo de asistencia
particularmente cualificada que por su propio carácter no cabe considerar socializada, ni por tanto
incluida en el ámbito de aplicación del reintegro de gastos médicos, pues tanto la denegación
injustificada como la urgencia vital a que se refiere el art. 18 del Decreto 2726/1967 , se
corresponden con el nivel asistencial que los servicios de la Seguridad Social deben prestar, y no
con el nivel óptimo de prestación que el beneficiario pueda obtener acudiendo a países más
avanzados que poseen un nivel científico y técnico superior, no disponible en España y que por
tanto no pueden estar al alcance de todos los beneficiarios de la Seguridad Social.
Aparte de ello, el demandante no ha cumplido las exigencias del reiterado art. 18, pues ni puso en
conocimiento del órgano gestor que la asistencia dispensada era insuficiente o incorrecta, ni se
encontraba al momento de optar por el tratamiento en el extranjero en situación de urgencia vital. Lasentencia condenatoria de instancia, que no lo entendió así, con estimación del recurso del Instituto
Nacional de la Salud, es casada, para absolver a dicho recurrente de la demanda sobre reintegro de
gastos médicos.
En la villa de Madrid, a treinta de noviembre de mil novecientos ochenta y nueve.
Vistos los autos, pendientes ante la Sala en virtud de recurso de casación por infracción de ley, formalizado por el Instituto Nacional de la Salud, representado por el procurador don Manuel Gómez Montes y defendido por Letrado, contra Sentencia de la Magistratura de Trabajo -hoy Juzgado de lo Social- núm. 2 de Ciudad Real, de fecha 13 de noviembre de 1987 , dictada en autos seguidos a instancia de don Carlos , representado por el Procurador don Julián Caballero Aguado y defendido por Letrado, frente a dicho recurrente, sobre reintegro de gastos médicos.
Es Ponente el Excmo. Sr. Magistrado don Rafael Martínez Emperdor.
Antecedentes de hecho
La parte actora, don Carlos , formuló demanda ante la Magistratura de Trabajo -hoy Juzgado de lo Social- núm. 2 de Ciudad Real, en la que tras exponer los hechos y fundamentos de Derecho que estimó de aplicación, terminaba suplicando se dicte sentencia por la que se estime la petición del actor y se condene al Instituto Nacional de la Salud a reintegrarle la cantidad que reclamó, anulando también la resolución dictada por el Instituto Nacional de la Salud con fecha 11 de junio de 1987 en la que se desestima lo solicitado por el actor.
Admitida a trámite la demanda, se celebró el acto del juicio, en el que la parte actora se ratificó en la misma, oponiéndose la demandada, según consta en acta. Y recibido el juicio a prueba se practicaron las propuestas por las partes y declaradas pertinentes.
Con fecha 13 de noviembre de 1987 se dictó sentencia, cuya parte dispositiva dice: «Fallo: Que estimando parcialmente la demanda interpuesta por don Carlos contra el Instituto Nacional de la Salud, debo condenar y condeno al organismo demandado a pagar al actor en concepto de reintegro de gastos ocasionados por asistencia sanitaria urgente de carácter vital prestada por servicios ajenos a los medios propios de la Seguridad Social la cantidad de 3.825.796 ptas.»
En la anterior sentencia se declararon probados los siguientes hechos: «1.° Don Carlos , afiliado a la Seguridad Social con el núm. NUM000 , a consecuencia de unas dolencias que empezó a notar en los oídos y en la cabeza en el año 1983, hacia el mes de octubre acudió al Centro Hospitalario de la Seguridad Social de Puertollano, localidad donde residía y reside, en donde tras ser sometido a observación facultativa, fue enviado al Centro Especial Ramón y Cajal, de Madrid, el día 2 de noviembre del citado año, donde le diagnosticaron: "No se objetiva proceso expansivo fronto-cerebeloso en el momento actual; otatubaritis bilateral". Dándosele de alta médica el 28 de diciembre del mismo año. 2.º Dos meses después, tras persistir las molestias que sufría, fue vuelto a observar en la Clínica del Trabajo, de la misma ciudad, diagnosticándosele en aquella ocasión un "proceso incipiente demilienizante, hipoconsía mixta en el oído derecho leve". 3.º El día 15 de febrero de 1994, a petición del Departamento de Neurología de la citada Clínica del Trabajo le enviaron al Hospital Primero de Octubre, donde le realizaron un scanner cerebral con la conclusión de "estudio normal". 4.º No conforme con este diagnóstico, el demandante acudió por su propia cuenta a ser examinado en la clínica privada Ruber, el 25 de febrero de 1984, donde el doctor Mata, jefe del servicio de neurología degenerativa del sistema nervioso de tipo desmilienizante, sometiéndole a un tratamiento medicamentoso con Decadrón que estuvo seguido hasta el mes de abril del mismo año en que al notar un empeoramiento progresivo de su estado de salud evolucionando hacia un fatal desenlace, decidió el Sr. González también esta vez de forma particular con el asentimiento de su familia, Sv.-irtc-terse a una evaluación médica en la Clínica Mayo de los Estados Unkos, siguiendo las indicaciones y referencias del Dr. Villatoro, su médico de medicina interna, tras haber sido desahuciado por los médicos españoles de la Seguridad Social y particulares. 5.º Una vez en dicha clínica, tras ser sometido a estudio y reconocimiento médico, entre otras pruebas se llevó a cabo una temografía computerizada del scanner que se le había realizado el 15 de febrero de 1984, en el Hospital Primero de Octubre, prueba de imposible realización en España por falta de medios e instrumental necesario al efecto, se le descubrió una masa de dos centímetros de diámetro localizada en el aspecto lateral dorsal del bulbo raquídeo. Se le realizó una biopsia, revelándose un astrocitoma de segundo grado, aconsejándosele seguir tratamiento radiológico del tumor dada la imposibilidad por lo inconveniente del tratamiento quirúrgico. 6.º Volvió a España el demandante, yadiagnosticado y con el tratamiento aconsejado, donde comprobó que no era posible se le radiara aquí su tumor por no haber medios materiales ni especialistas en esa actividad radiológica cerebral. Lo mismo que en el resto de Europa, por lo que tuvo que volver a la mencionada Clínica Mayo para que se le practicase el referido tratamiento radiológico. Con este motivo permaneció allí desde el 14 de enero hasta el 26 de febrero, ambos de 1985, que por la mejoría experimentada no necesitó continuarlo, siguiendo ya en España las revisiones periódicas y demás tratamientos médicos oportunos, habiéndose constatado la neutralización del tumor. 7.° Con motivo de los viajes, estancias, pruebas y tratamiento que tuvo que realizar el demandante en la repetida Clínica Mayo, se le originaron unos gastos que ascendieron a 4.225.796 ptas., incluido en esta cifra los originados por uso de habitación individual a petición del actor, que supuso un gasto parcial de 2.355 dólares, unas 400.000 ptas. 8.º Aparece agotada la vía previa administrativa.»
Contra la expresada resolución se preparó recurso de casación por infracción de ley a nombre del Instituto Nacional de la Salud, y recibidos y admitidos los autos en esta Sala, por su Procurador Sr. Gómez Montes, en escrito de fecha 5 de julio de 1988 se formalizó el correspondiente recurso, autorizándolo y basándolo en los siguientes motivos: 1.º Al amparo del art. 167.5.° de la Ley de Procedimiento Laboral , por error de hecho en la apreciación de la prueba documental obrante en autos. 2.º Al amparo del art. 167.1.º del mismo cuerpo legal, por violación, falta de aplicación del art. 102.3.º del texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social , de 1.274 30 de mayo de 1974. 3.° Al amparo del art. 167.1.° del mismo cuerpo legal, por violación, falta de aplicación, del art. 19.1.° del Decreto de 16 de noviembre de 1967 . 4.° Al amparo del art. 167.1.° del mismo cuerpo legal, por violación, falta de aplicación, del art. 18.2.° del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre . 5.° Al amparo del mismo artículo, número y cuerpo legal, por violación, falta de aplicación del art. 18.3.º del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre. 6.° Al amparo del art. 167.1.° del mismo cuerpo legal, por aplicación indebida del art. 18.4.° del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre. 7.° Al amparo del art. 167.1.° del mismo cuerpo legal, por aplicación indebida del art. 98.1.° de la Ley General de la Seguridad Social . 8.° Al amparo del mismo artículo, número y cuerpo legal, por aplicación indebida del art. 41 de la Constitución . Terminaba suplicando sea casada y anulada la recurrida.
Evacuado el traslado de impugnación, por el Ministerio Fiscal se emitió informe en el sentido de considerar improcedente el recurso, e instruido el Excmo. Sr. Magistrado Ponente, se declararon conclusos los autos, señalándose para la votación y el fallo el día 24 de noviembre de 1989, en cuya fecha tuvo lugar.
Fundamentos de Derecho
El Instituto Nacional de la Salud formaliza recurso de casación por infracción de ley contra el fallo recaído en la instancia, que, acogiendo la pretensión del demandante, titular del derecho a la asistencia sanitaria de la Seguridad Social, condena a dicho recurrente al pago de la cantidad que concreta, por el concepto de reintegro de gastos médicos, producidos éstos por el tratamiento que recibió en institución hospitalaria extranjera, a la que acudió por su propia iniciativa, meses después de haber abandonado la asistencia sanitaria que se le había dispensado sin éxito en instituciones de la demandada y tras haber agotado las posibilidades en España, por haber acudido, también sin resultado favorable, a una clínica privada de conocido prestigio; todo ello, sin hacer comunicación alguna a los órganos correspondientes de la Seguridad Social.
El recurso se funda en un total de ocho motivos, de los cuales el primero se encauza por el apartado
5.° del art. 167 de la Ley de Procedimiento Laboral , y los restantes por la vía que ofrece el apartado 1.º del mismo artículo.
El primer motivo tiende a combatir la declaración fáctica que se hace en el último inciso del ordinal cuarto de la versión judicial de los hechos, pero sin postular su supresión ni ofrecer redacción alternativa. Por otra parte, los documentos que se invocan para evidenciar el error que se acusa carecen de fuerza persuasiva al respecto, pues se trata de informes de los servicios de la demandada, emitidos en el expediente formado con ocasión de la reclamación previa. Pero es que, además, la supresión del dato que se combate -que es posiblemente lo que se pretende, como se deduce de negar su certeza y no ofrecer el sentido de la rectificación a introducir-, carecería de trascendencia a efectos del pronunciamiento, pues su verdadero sentido es que el nivel técnico y de medios de las instituciones sanitarias de la Seguridad Social -como también el de la clínica privada española a la que acudió, previamente a desplazarse al hospital extranjero- no podía dar respuesta adecuada al mal que padecía, dada su complejidad.
Los siete motivos restantes, todos ellos dedicados a la censura jurídica, guardan entre sí íntima relación. En ellos se denuncia infracción de lo dispuesto por el art. 41 de la Constitución , arts. 98.1.° y 102.3.° de la Ley General de la Seguridad Social y art. 18, apartados 1.º, 2.°, 3.º y 4º del Decreto2766/1967, de 16 de noviembre . En ellos se plantea cuál ha de ser el nivel de asistencia sanitaria que es exigible a la Seguridad Social, así como los requisitos que dicha ley y decreto imponen para que sea viable petición de reintegro de gastos médicos, cuando éstos se producen por acudir a servicios médicos distintos de los que asigna la Seguridad Social.
Respecto de lo primero, las Sentencias de esta Sala de 31 de octubre de 1988 y de 15 de noviembre de 1989, precisando doctrina ya apuntada en sus anteriores de 4 de junio de 1986 y de 16 de febrero de 1988, plantea las dos perspectivas -individual y social- desde las que ha de abordarse la determinación del nivel de asistencia sanitaria que está obligada a dispensar la Seguridad Social y declaran que «aquellos medios que solamente son accesibles en países más avanzados y que posean un nivel científico y de desarrollo técnico superior y que por ello, y sólo por ello, no son disponibles en España, la Seguridad Social no está obligada a prestar la asistencia que los incluya, por la elemental razón de que no están y no pueden estar al alcance de todos los beneficiarios», en la medida que al nivel técnico socializado no le es exigible al no alcanzado por la sanidad privada, dentro de nuestras propias fronteras (Sentencia también de la Sala, de 14 de diciembre de 1988). Siendo ello así, deviene evidente la improcedencia de la pretensión deducida, pues, como de su propio fundamento resulta, el demandante y hoy recurrido adoptó la decisión de acudir a una institución hospitalaria extranjera por estimar que en España, tanto por parte de los servicios sanitarios de la Seguridad Social como por los de la medicina privada, no podía obtener el tratamiento que requería la complejidad del mal que padecía y sí sólo en el hospital extranjero al que acudió, que cuenta con los más avanzados medios y técnicas. Como dice la citada Sentencia de 15 de noviembre de 1989, ante supuesto similar al ahora enjuiciado, la asistencia que buscó el demandante, particularmente cualificada, no es incluible en la socializada que está obligada a dispensar el Instituto recurrente ni, por tanto «en el ámbito de aplicación del reintegro de gastos médicos, pues tanto la denegación injustificada a que se refieren los núms. 2.º y 3.º del art. 18 del Decreto 2766/1967, de 16 de noviembre , como la urgencia vital que contempla el núm. 4.º del mismo artículo, se corresponden con el nivel asistencial que los servicios de la Seguridad Social deben prestar y no con el nivel óptimo de prestación que el beneficiario pueda obtener».
Más aún, haciendo abstración de lo anteriormente expuesto, también resulta evidente que el hoy recurrido se apartó de la disciplina que establece el citado art. 18 del Decreto 2677/1967 . En efecto, no cabe hablar de urgencia vital cuando dicho demandante abandonó la asistencia sanitaria que venía siéndole dispensada por la Seguridad Social, por su propia iniciativa y sin comunicación alguna a la gestora para acudir a una clínica privada española, en la que tampoco obtuvo la curación, por lo que meses después de tal abandono fue cuando marchó a los Estados Unidos. No cumplió, por consiguiente el trámite que impone el mencionado art. 18.2.º, ya que, al entender que no recibía de la Seguridad Social la asistencia que precisaba, no acudió a la entidad gestora para que le fuera prestada, sino que se dirigió directamente y sin hacer comunicación alguna a clínica privada española y después de no obtener tampoco en ésta la curación de su mal, marchó a Estados Unidos en dos ocasiones distintas.
Al no entenderlo así el juzgado de instancia, resultaron infringidos los citados preceptos. Procede, por ello, estimar el recurso y casar la sentencia impugnada. Debe, pues, resolverse lo procedente, conforme ordena el art. 1.715.3.º de la Ley de Enjuiciamiento Civil , lo que en este caso conduce a la desestimación de la pretensión deducida y a la absolución de la parte hoy recurrente.
Por lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad conferida por el pueblo español,
Estimamos el recurso de casación por infracción de ley formulado por el Instituto Nacional de la Salud contra Sentencia de la Magistratura de Trabajo -hoy Juzgado de lo Social- núm. 2 de Ciudad Real, de fecha 13 de noviembre de 1987 , dictada en autos seguidos a instancia de don Carlos , frente a dicho recurrente, sobre reintegro de gastos médicos. Casamos y anulamos dicha sentencia, y con desestimación de la demandada, absolver al Instituto demandado de la pretensión frente al mismo deducida.
Devuélvanse los autos al Juzgado de lo Social de procedencia, con certificación de esta sentencia y comunicación.
ASI, por esta nuestra sentencia, que se insertará en la COLECCIÓN LEGISLATIVA, lo pronunciamos, mandamos y firmamos.-Rafael Martínez Emperdor.-Antonio Martín Valverde.-Luis Gil Suárez.-Rubricados.
Publicación: En el mismo día de la fecha fue leída y publicada la anterior sentencia por el Magistrado Ponente Excmo. Sr. don Rafael Martínez Emperdor, hallándose celebrando audiencia pública la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, de lo que como Secretario de la misma certifico.
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