STSJ Castilla-La Mancha , 28 de Marzo de 2005
| Ponente | MARIA DEL CARMEN PIQUERAS PIQUERAS |
| ECLI | ES:TSJCLM:2005:727 |
| Número de Recurso | 209/2004 |
| Procedimiento | SOCIAL |
| Fecha de Resolución | 28 de Marzo de 2005 |
| Emisor | Sala de lo Social |
T.S.J.CAST.LA MANCHA SALA SOCIAL ALBACETE SENTENCIA: 00400/2005 Recurso nº: 209/04 Ponente : Sra. Mª del Carmen Piqueras Piqueras Fallo : 17-3-05 Iltmo. Sr. D. Pedro Librán Sáinz de Baranda Presidente Iltmo. Sr. D. Jesús Rentero Jover Iltma. Sra. Dª Mª del Carmen Piqueras Piqueras
En Albacete, a veintiocho de Marzo de dos mil cinco.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha, compuesta por los Iltmos. Sres. Magistrados citados al margen, y EN NOMBRE DEL REY ha dictado la siguiente S E N T E N C I A Nº 400 En el Recurso de Suplicación nº. 209/04, interpuesto por la representación de D. Jesús Manuel , contra la Sentencia dictada por el Juzgado de lo Social de Talavera de la Reina, en autos nº. 609/03 , siendo recurrido el SESCAM. Ha actuado como ponente la Iltma. Sra. Magistrado Dª Mª del Carmen Piqueras Piqueras.
Que, por el Juzgado de lo Social de Talavera de la Reina, se dictó Sentencia con fecha 27 de octubre de 2003 , cuya parte dispositiva establece:
"
FALLO
Que desestimando la demanda interpuesta por Jesús Manuel contra SESCAM debo absolver y absuelvo a la demandada de las peticiones formuladas en su contra.
Que, en dicha Sentencia, y como Hechos Probados, se establecen los siguientes:
"Primero.- El actor D. Jesús Manuel , con DNI. NUM000 figura a filiado a la Seguridad Social con el nº
NUM001 , siendo beneficiario de Asistencia Sanitaria.
Con fecha 16-1-03 el actor portador de gafas correctoras, acudió a consulta externa de Oftalmología con el Dr. Sergio , siéndole tomada tensión ocular, y prescribiéndole un colirio denominado "Travatan" para corrección de la alta tensión ocular, indicándole nueva revisión para mes y medio.
No conforme el actor con la actuación médica, acudió el mismo el día 17-1 a consulta oftalmológica privada del Dr. Donato de Talavera de la Reina, donde se le realiza toma de tensión ocular sin tratamiento comprobando que la misma era elevada siendo de 43 mHg en OD y 41 mHg, prescribiéndole el mismo colirio anterior "Travatan" y dos fármacos más.
Con fecha 20-1-03 en centro médico no determinado al actor se le practicó Campimetría.
Con fecha 22-1-03 el actor acudió a consulta oftalmológica con el Dr. Carlos Ramón en el hospital de Móstoles (Madrid) quien emitió el siguiente informe: "Diagnosticado glaucoma pigmentario terminal.
Actualmente en tratamiento con Travatan. Tensión Ocular: 20Hg en ambos ojos.
Aporta Campo Visual de Ambos Ojos -Islote central (CU Terminal) pero en OI. Juicio Clínico: Glaucoma pigmentario terminal en ambos ojos mayor en OI. Tratamiento: Seguir con Travatan.
Se recomienda indicación Quirúrgica prácticamente urgente (días). Ha pensado ir a IMO. Me parece excelente elección".
El mismo día 22-1-03 el actor se desplazó a Barcelona siendo visto al día siguientes 23 en consulta en el Instituto de Microcirugía Ocular. (IMO) realizándosele examen ocular básico y campimetria; programándose intervención quirúrgica del OI para el día 28 de Enero y del ojo derecho el día 11 de febrero.
El informe emitido por el IMO tras las intervenciones indica:
Paciente diagnosticado de glaucoma pigmentario en fase terminal en ambos ojos, acude a consulta el dia 23 de Enero de 2003 presentando:
AV: OD: 0,8 OI: 0,5 Tensión ocular con tratamiento: 20 mHg en ambos ojos.
BMC: Uso de Krukemberg ambos ojos, defectos de transluminación en iris periférico en ambos ojos, concavidad posterior de iris en ambos ojos.
Fondo de ojo: Excavación papilar terminal en ambos ojos.
El día 28 de Enero de 2003 es intervenida mediante esclerectomia profunda con implante intraescleral de SKGel en ojo izquierdo. La misma cirugía se realiza el día 11 de febrero de 2003 en ojo derecho".
El actor fue intervenido el día 28 de Enero del O. Izquierdo mediante esclerectomia profunda con implante intraescleral de SK Gel, y con igual técnica el día 11 de febrero fue intervenido en ojo derecho.
Don. Donato con fecha 1-9-03 emitió el siguiente informe: "Don Jesús Manuel fue visto en consulta el día 17-1-03 por presentar cuadro de pérdida de visión examinado presenta un cuadro de glaucoma con tensiones oculares en OD= 43 mHg, OI=41 mHg, se le realizan campos visuales donde se detecta pérdida de campo visual en ambos ojos.
Dado el cuadro y su gravedad se aconseja sea visto en centro especializado de forma urgente".
Con fecha 27-1-03 solicitó el actor del SESCAM la aprobación del abono de gastos médicos por las intervenciones quirúrgicas que se le habían programado en el IMO, que fue desestimado por Resolución de 1-4-03.
Formulada Reclamación previa por el actor la misma fue desestimada por Resolución de 1-7-03.
El actor reclama la cantidad de 9.133,26 euros en concepto de gastos médicos hospitalarios, farmacéuticos y gastos de viaje, alojamiento y comida propios y de acompañante.
El actor presenta las siguientes facturas, ticket y billetes de transporte:
Factura IMO, por vista examen básico ocular y campimetría por importe de 210 euros.
Factura IMO (28-1-2003): Escleroctomía profunda. 3005 euros.
Factura IMO (11-2-03): Escleroctomía profunda. 3005 euros.
Billetes de avión Barcelona-Madrid día 22 para 3 personas 292,35 euros.
Billetes de avión Barcelona-Madrid día 23 para 3 personas= 256,35 euros.
Billetes avión Madrid-Barcelona día 23 para 2 personas = 170,9 euros.
Billetes avión Madrid-Barcelona día 24 para Antonio García = 85,45 euros.
Billetes avión Barcelona-Madrid día 29 Enero para 3 personas= 256,35 euros.
Billetes avión Madrid-Barcelona ida y vuelta para dos personas día 31 de Enero_ 153,8 euros.
Cuatro billetes avión Madrid-Barcelona ida y vuelta para día 10 de febrero = 157,80 euros.
Cuatro Billetes avión Madrid-Barcelona ida y vuelta para día 17 febrero dos personas = 157,80 euros.
Cuatro Billetes avión Madrid-Barcelona ida y vuelta para dos personas para día 28 febrero = 157,80 euros.
Tickets de taxi Barcelona = 134,17 euros.
Tickets de autobus= 20,10 euros.
Factura de Alojamiento Hotel= 709,02 euros, habitación para 3 personas.
Recibos comidas, desayunos y cenas (para 3 personas) = 283,97 euros.
Recibos Gasolina= 144 euros.
Recibos Farmacia= 22,20 euros.
Recibo óptica= 65 euros.
Que, en tiempo y forma, por la parte demandante, se formuló Recurso de Suplicación que no fue impugnado de contrario.
Elevadas las actuaciones a este Tribunal, se dispuso el pase al Ponente para su examen y resolución.
La representación letrada del actor formula el presente recurso contra la sentencia del Juzgado de lo Social de Talavera de la Reina que desestimó su demanda en solicitud de reintegro de gastos médicos generados por las intervenciones quirúrgicas realizadas en una entidad sanitaria privada, al entender que se trataba de una situación de urgencia vital debida a la pasividad de la sanidad pública.
Articula el recurso a través de un único motivo, al amparo del apartado c) del artículo 191 de la Ley de Procedimiento Laboral , por infracción de normas sustantivas y de la jurisprudencia, concretamente denuncia la vulneración del artículo 102.3 de la Ley General de la Seguridad Social (texto de 1974), y del artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995 . No pretende revisión fáctica alguna, sino que, únicamente, sobre la base de los hechos declarados probados, persigue la aplicación del derecho según el criterio que preside todo el recurso, que no es otro que defender la procedencia del reintegro de los gastos médicos ocasionados por las intervenciones quirúrgicas a las que se sometió en la medicina privada, en contra del criterio sentado en la sentencia recurrida que vino a confirmar la resolución administrativa denegatoria del reintegro solicitado.
Efectivamente, la regulación del reintegro de gastos por asistencia médica viene regulado por el artículo 17 de la Ley 14/1986, General de Sanidad , y por el artículo 102 de la Ley General de la Seguridad Social aprobada por Real Decreto 2065/1974, de 30 de mayo , a la vista de su vigencia tras la publicación de la actual Ley General de la Seguridad Social (R.D. Legislativo 1/1994, de 20 de junio), en virtud de lo dispuesto en el su Disposición derogatoria única, apartado a , 1. El citado artículo 102.3 señala que no procede el abono de los gastos generados por los beneficiarios que utilicen servicios médicos distintos de los que tienen asignados en el marco de la sanidad pública, salvo los casos que reglamentariamente se determine.
Reglamentariamente, el artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud , establece que "en los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización abusiva o desviada de esta excepción". De este modo el Real Decreto 63/1995 regula un supuesto excepcional, condicionado a la existencia de una situación de urgencia vital, debiendo valorarse, por tanto, la buena fe del beneficiario. La doctrina unificada del Tribunal Supremo en interpretación del concepto de "urgencia vital", sentada en las sentencias de 25 de septiembre de 1986; 31 de octubre de 1998; 13 de octubre y 30 de noviembre de 1994; 8 de febrero y...
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