Organización y gestión de la sanidad andaluza en el marco del sistema nacional de salud. Atención primaria y atención especializada; fortalecimiento de la gestión clínica; avances en la gestión de la salud pública; participación de grupos de interés; innovación en salud
| Autor | Braulio Girela Molina |
| Cargo | Médico Inspector de Servicios Sanitarios. Consejería de Salud y Familias. Junta de Andalucía Profesor Asociado. Universidad de Granada |
| Páginas | 231-278 |
Revista de Derecho de la Seguridad Social. Laborum nº Extraordinario 4
Monográfico
ISSN: 2386-7191 – ISSNe: 2387-0370
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Organización y gestión de la sanidad andaluza en el marco del
sistema nacional de salud. Atención primaria y atención especializada;
fortalecimiento de la gestión clínica; avances en la gestión de la salud
pública; participación de grupos de interés; innovación en salud1
Organization and management of andalusian health within the
framework of the national health system. Primary care and specialized
care; strengthening clinical management; advances in public health
management; stakeholder participation; health innovation
Braulio Girela Molina Médico Inspector de Servicios Sanitarios. Consejería de Salud y Familias.
Junta de Andalucía
Profesor Asociado. Universidad de Granada
Resumen Abstract
La asunción por parte del Servicio Andaluz de Salud de los fine
y objetivos de las Agencias Públicas Empresariales Sanitarias
ha supuesto el abandono de las técnicas de gestión empresarial
y la consolidación del Servicio Andaluz de Salud -Agencia
Administrativa, regida por el Derecho Administrativo- como
prestador único de servicios sanitarios, con el objetivo de una
configuración más racional del SSPA que permita hacer efectivo
el derecho a la protección de la salud previsto en la Constitución
Española. En este estudio se analiza el Plan Estratégico 2020-2022
para la renovación de la Atención Primaria que propone medidas
centradas en mejorar la accesibilidad y una gestión eficiente de
la demanda asistencial. La revisión de la cartera de servicios se
centrará en la atención sanitaria a mayores que viven en residencias,
la promoción y prevención de la salud en el ámbito educativo y
la telemedicina, potenciando el uso adecuado de las herramientas
digitales para la atención en consulta. Se ha reordenado la Atención
a las Urgencias y Emergencias Sanitarias y se ha reforzado la
Gestión Clínica en el Sistema Sanitario Público de Andalucía que
se configura como un modelo organizativo centrado en la persona,
basada en una red distribuida de espacios organizativos de ámbito
multiprofesional, que permite dotar a los profesionales de mayor
autonomía organizativa y responsabilidad en la gestión de los
recursos, la Unidad de Gestión Clínica (UGC). Se han implantado
UGC en Salud Mental y se han regulado las Unidades de Gestión
de Salud Pública (UGSP), que desarrollarán la función de gestión
integrada de las actuaciones de prevención, promoción, protección
y vigilancia de la salud, así como la evaluación rápida de riesgos y
la intervención ante las alertas de salud pública epidemiológicas, de
seguridad alimentaria, de salud ambiental o de cualquier otro tipo.
The assumption by the Andalusian Health Service of the aims
and objectives of the Public Health Business Agencies has led
to the abandonment of business management techniques and the
consolidation of the Andalusian Health Service - Administrative
Agency, Governed by Administrative Law - as the sole provider
of health services, with the aim of a more rational configuratio
of the SSPA that allows to make effective the right to health
protection provided for in the Spanish Constitution. This study
analyzes the 2020-2022 Strategic Plan for the Renewal of Primary
Care, which proposes measures focused on improving accessibility
and efficient management of health care demand. The review of
the service portfolio will focus on health care for elderly living in
residential homes, health promotion and prevention in education,
and telemedicine, enhancing the appropriate use of digital tools for
consultation care. The attention to the Emergency and Emergency
Health has been reordered and the Clinical Management in
the public health system of Andalusia has been strengthened,
which is configured as an organizational model centered on the
person, based on a distributed network of organizational spaces
with a multiprofessional scope. This allows professionals to be
given greater organizational autonomy and responsibility in the
management of resources, the Clinical Management Unit (UGC).
Mental Health UGC has been implemented and the Public Health
Management Units (PGUs) have been regulated, which will develop
the function of integrated management of actions for prevention,
promotion, protection and surveillance of health, as well as rapid
risk assessment and intervention in response to epidemiological,
food safety, environmental or other public health alerts.
Palabras Clave Keywords
sanidad; organización; gestión; estrategias; atención primaria;
atención especializada; gestión clínica; innovación
health; organization; management; strategies; primary care;
specialized care; clinical management; innovation
1
Estudio realizado en el seno del Proyecto de Investigación B-SEJ-213-UGR18 “Retos de la modernización de la
asistencia sanitaria en Andalucía: Cohesión interterritorial, envejecimiento y revolución digital. Proyectos I+D+i del
Programa Operativo FEDER 2018. Junta de Andalucía-Consejería de Economía y Conocimiento. Universidad de
Granada
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1. METAS ORGANIZACIONALES RELEVANTES EN LA SANIDAD ANDALUZA EN EL
MARCO DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
1.1. Aspectos generales de la Gestión Sanitaria y sus reformas en el Sistema Nacional de
Salud2
Es preciso conocer el marco general del Sistema Nacional de Salud, antes de adentrarnos en
el análisis de la organización sanitaria, reformas y metas de la Sanidad en la Comunidad Autónoma
de Andalucía.
1.1.1. El Servicio Público Sanitario y su gestión
amplio, que nos sitúa ante una actividad administrativa de prestación, también denominada actividad
de servicio público. Será la LGS, la que declare a la Sanidad como servicio público, siendo esto
corroborado, por el artículo único de la Ley 15/1997, sobre habilitación de nuevas formas de gestión
del Sistema Nacional de Salud. Tanto si se opta por la gestión pública o por la gestión privada,
siempre debe quedar garantizado el servicio público sanitario.
Los principios diferenciadores de los modelos de organización administrativa - modelos
clásicos, entre los que se encuentra el modelo burocrático centralizado y modelos descentralizados-, se
centran en la descentralización y la desconcentración. Del análisis de sus ventajas e inconvenientes, se
deduce que dentro de una organización estatal eficiente, deberían coexistir jerarquías descentralizadas
y burocráticas, es decir la gestión pública deberá ser burocrática en unos casos y descentralizada en
otros, y sujeta en todos a un adecuado control de legalidad que no constituya una rémora para la toma
de decisiones.
El Derecho Administrativo conoce tradicionalmente el fenómeno de constituir centros
personalizados -entes descentralizados- como descentralización y los motores de ese proceso
organizativo singular, están en la necesidad de una mayor autonomía de gestión, financieray jurídica.
La Administración, en cuanto titular del servicio público sanitario, ostenta en principio, un alto
grado de discrecionalidad para optar entre las diversas alternativas de gestión. Desde el punto de vista
jurídico, esta libertad se encuentra limitada por la técnica organizativa a emplear y el regímen jurídico
al que debe someterse la prestación del servicio.
En cuanto a la primera -técnica organizativa a emplear-, la organización de la prestación de los
servicios públicos puede efectuarse en régimen de gestión directa o indirecta.
La gestión directa o propia del servicio público sanitario, se lleva a cabo desde la propia
Administración, con sus propios recursos humanos y materiales, pudiendo utilizar para ello, las
diversas fórmulas previstas en el Derecho de organización (artículo único -punto 1- Ley 15/1997). En
estos supuestos, la Administración asume el riesgo económico de la actividad. En la gestión indirecta
o contractual, la Administración sanitaria responsable, lleva a cabo la prestación de los servicios
con medios ajenos a ella, es decir, la prestación del servicio se encomienda a un tercero a través del
correspondiente concierto, convenio o contrato administrativo.
Aparte de estas formas de gestión, directas e indirectas, estaría el consorcio, que no es una
forma de gestión, sino un Organismo público personificado
Las modalidades de gestión sanitaria -directas e indirectas- están, en principio, tasadas -no
hay más formas que las previstas en las leyes-. Los supuestos previstos en la legislación sectorial,
cualquiera que sea su denominación, deben ser reconducibles a alguno de los previstos en la legislación
2
gireLa moLina, b., “Gestión administrativa de la asistencia sanitaria en el Sistema Nacional de Salud”, Tesis
Doctoral, Universidad de Granada, 2014.
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administrativa general. Pero ello no impide que las leyes sectoriales, al tener el mismo rango, puedan
introducir formas específicas de gestión - por ejemplo los convenios de vinculación o las fundaciones
públicas sanitarias-.
En cuanto al régimen jurídico al que debe someterse la prestación del servicio público, es
decir, si dicho régimen debe (o puede ser) de Derecho público o de Derecho privado, existe confusión.
El cómo y con que reglas habrá de gestionarse un servicio público sanitario es algo que tiene que
determinar el legislador, pero hay que hacer algunas precisiones. No hay ningún servicio público que
pueda ni deba ser prestado en absoluta sumisión a normas de Derecho público, sin mácula alguna de
Derecho privado; ni a la inversa. En todo servicio deben coexistir normas de Derecho público y de
Derecho privado; el problema radica en qué proporción respectiva y a qué extremos deben extenderse
unas y otras.
Los ámbitos más propicios a ser ocupados por el Derecho privado son los referentes a los
aspectos instrumentales de la organización prestadora del servicio -personal, bienes, contratos y
régimen financiero-
Las reglas de funcionamiento del servicio y las relaciones con los usuarios, están llamadas
a ser regulados por el Derecho Administrativo de forma mayoritaria, teniendo el Derecho privado
un alcance residual. Ello deriva de la necesidad de garantizar a los usuarios un trato en condiciones
diversas a las que resultarían de la lógica del mercado y del Derecho privado.
La principal justificación, aunque no la única, del hecho de que la Administración Sanitaria
acuda a formas de Derecho privado, es el principio de eficacia, que debe regir la totalidad de la
actuación administrativa, y en concreto la sanitaria. Ahora bien, hay que distinguir entre la utilización
del Derecho privado por la Administración, sólo en la “forma de actuación”, que se refiere a la
situación en que una persona jurídico-pública, de naturaleza territorial o institucional, lleva a cabo
una determinada actividad de acuerdo con el Derecho Privado, y la utilización del Derecho Privado
en la “forma de organización”, que hace referencia a los supuestos en los que las personas jurídico-
públicas se valen de las formas organizativas que ofrece le Derecho privado (sociedades mercantiles
o fundaciones, por ejemplo) para llevar a cabo las tareas que le corresponden.
No obstante lo anterior, existen límites o limitaciones que, derivados del Derecho público, se
aplican a la actuación de la Administración bajo fórmulas jurídico-privadas.
1.1.2. Reformas de la gestión sanitaria
En la mayoría de los países occidentales los servicios sanitarios forman parte, de una u
otra forma, del sector público por lo que los cambios en los modelos de gestión sanitaria deben
ser enmarcados dentro del marco general de la gestión pública. Esta puede utilizar los conceptos
y técnicas manejados en las organizaciones privadas pero sin olvidar que la gestión pública tiene
las restricciones impuestas por el marco jurídico-político; es decir la gestión pública no se puede
desenvolver con plena autonomía. No es conveniente privatizar la gestión allí donde existen fallos
de mercado, metas de cohesión social o garantías de acceso que atender, como ocurre en la Sanidad.
Los argumentos favorables a la privatización sanitaria se han fundamentado, generalmente, en la
conveniencia o necesidad de conseguir fuentes de financiación alternativas para la construcción de
infraestructuras y en la supuesta mejor gestión del sector privado.
Hablar de reformas en la gestión sanitaria, exige un análisis previo de los problemas de los
servicios sanitarios. Estos se pueden ordenar en tres áreas: Financiación e incremento y control del
gasto, racionalidad de los sistemas relacionados con la eficaciay eficiencia de los servicios sanitarios
y legitimación o aceptación por la población de los propios servicios.
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