El objetivo de garantizar la sostenibilidad, la cohesión y la calidad del sistema nacional de salud. Insuficiencia de los instrumentos legales existentes y propuestas de reforma
| Autor | María Nieves Moreno Vida |
| Cargo | Catedrática de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social Universidad de Granada |
| Páginas | 171-230 |
Revista de Derecho de la Seguridad Social. Laborum nº Extraordinario 4
Monográfico
ISSN: 2386-7191 – ISSNe: 2387-0370
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El objetivo de garantizar la sostenibilidad, la cohesión y la calidad
del sistema nacional de salud. Insuficiencia de los instrumentos
legales existentes y propuestas de reforma1
The objective of ensuring the sustainability, cohesion and quality of
the national health system. Inadequacy of existing legal instruments
and reform proposals
María Nieves Moreno Vida Catedrática de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social
Universidad de Granada
Ohttps://orcid.org/0000-0002-0600-8332
Resumen Abstract
El reto de crear sistemas de salud innovadores, eficiente
y sostenibles exige hoy un mejor diseño de los servicios,
intervenciones en toda la cadena de atención, mayor énfasis en la
autogestión de los pacientes y una mayor vinculación entre salud
y asistencia social. Es necesario profundizar en las herramientas
de coordinación y de cohesión territorial de la atención sanitaria
en los distintos niveles europeo, nacional y autonómico (asistencia
sanitaria multinivel), de forma que se afiancenlos aspectos positivos
y se mitiguen las deficienciasdetectadas. Otro reto importante para
garantizar la protección de la salud es conseguir la reducción de
las desigualdades en materia de salud, tanto socioeconómicas como
geográficas. El SNS sigue adoleciendo de importantes deficiencia
y debilidades, entre las que destacan especialmente: la falta de
universalidad del sistema, las vías de privatización y gestión
indirecta que se mantienen en nuestro modelo, la ausencia de una
coordinación territorial eficaz, la ineficacia de la acción preventiva
y la necesidad de integrar la salud en todas las políticas, la deficient
coordinación sociosanitaria, la ausencia de un gasto farmacéutico
racional, el desmantelamiento de la atención primaria.
The challenge of creating innovative, efficient and sustainable
health systems today requires better service design, interventions
throughout the care chain, greater emphasis on patient self-
management, and a greater link between health and social care.
It is necessary to deepen the tools of coordination and territorial
cohesion of health care at the various European, national and
regional levels (multilevel health care), so that the positive aspects
are strengthened and the deficiencies identified are addressed.
Another major challenge in ensuring health protection is to
reduce health inequalities, both socio-economic and geographical.
The NHS continues to suffer from significant shortcomings and
weaknesses, including: the lack of universality of the system, the
paths of privatization and indirect management maintained in
our model, the absence of effective territorial coordination, the
ineffectiveness of preventive action and the need to integrate health
into all policies, the lack of social and health coordination, the
absence of rational pharmaceutical expenditure, the dismantling of
primary care.
Palabras Clave Keywords
Salud; cohesión; calidad; Sistema Nacional de Salud; reformas Health; cohesion; quality; National Health System; reforms
1. LAS TENSIONES DE LOS SISTEMAS NACIONALES DE SALUD: LOS RECORTES
DEL GASTO PÚBLICO, LA PRIVATIZACIÓN Y LA PRESIÓN DERIVADA DE LA
PANDEMIA DE LA COVID-19
Para hacer frente a los problemas de salud pública que hoy día son comunes en la mayor parte
de los países europeos (tales como las enfermedades crónicas, la morbilidad múltiple u obesidad y
problemas de salud mental) y a las situaciones de crisis sanitarias derivadas de pandemias como la
vivida actualmente se requiere que los distintos modelos de sistemas de salud sean sostenibles y sean
resistentes.
1
Estudio realizado en el seno del Proyecto de Investigación B-SEJ-213-UGR18 “Retos de la modernización de la
asistencia sanitaria en Andalucía: Cohesión interterritorial, envejecimiento y revolución digital. Proyectos I+D+i del
Programa Operativo FEDER 2018. Junta de Andalucía-Consejería de Economía y Conocimiento. Universidad de
Granada
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Ya el “Informe sobre la Salud en el Mundo. La nanciación de los sistemas de salud. El
camino hacia la cobertura universal” (OMS, 2010) ponía el acento en esta cuestión. Partiendo de
que la buena salud es fundamental para el bienestar humano y para el desarrollo económico y social
sostenible, la OMS fijael objetivo de “desarrollar los sistemas de financiaciónsanitaria para garantizar
que todas las personas puedan utilizar los servicios sanitarios mientras están protegidas contra las
dificultades económicas asociadas al pago de los mismos”
En Europa la mayor parte de los países cuentan con unos sistemas de salud públicos -con
distintos modelos en cuanto a su financiacióny gestión y en cuanto al catálogo de prestaciones- que
garantizan una adecuada protección de la asistencia sanitaria a la población. No obstante, todos los
Sistemas Nacionales de Salud están sometidos a continuos debates sobre su extensión (en cuanto a las
personas protegidas y en cuanto a los procedimientos y carteras de servicios incluidas en los mismos)
y sobre sus límites, y especialmente respecto a su viabilidad financiera. Existen continuas tensiones
entre los recursos disponibles y el progresivo incremento del gasto, en gran medida como consecuencia
de la costosa incorporación de la innovación en los sistemas sanitarios (procedimientos, tecnología,
fármacos…)2 y del incremento de enfermedades crónicas y comorbilidades (“morbilidad asociada”)
como consecuencia del incremento de la esperanza de vida y envejecimiento de la población.
Desde la Comunicación de la Comisión, de 5 de diciembre de 2001, titulada «El futuro de la
asistencia sanitaria y de la atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad
y la sostenibilidad nanciera»3, la Unión Europea proponía tres objetivos a largo plazo: el acceso a
la atención sanitaria para todos, un alto nivel de calidad de la oferta de asistencia y la sostenibilidad
financiera de los sistemas nacionales de la salud. Y en relación con el objetivo de la sostenibilidad
financiera se destacaba que la presión en alza de los costes de la asistencia sanitaria se hace sentir
independientemente del modo en que se organicen los sistemas de asistencia médica de los Estados
miembros, señalando que éstos, desde el comienzo de los años 90, han llevado a cabo reformas basadas
en dos elementos principales: a) la regulación de la demanda, mediante el aumento de las cotizaciones
o una creciente cobertura de los gastos por parte del consumidor final (es decir, establecimiento de
“copagos”); b) la regulación de la oferta, a través del establecimiento de presupuestos o dotaciones
fijas para las prestaciones de asistencia, y la dotación de un carácter «contractual» a los compradores
y proveedores de atención sanitaria (lo que, en realidad, quiere decir recortes del gasto público y
privatizaciones). Sin embargo, frente a los retos de los sistemas públicos de salud no se pueden llevar
a cabo medidas con efectos a corto plazo, sino reformas estructurales que hagan frente al objetivo de
la protección de la salud sin iniquidad y de forma eficiente y sostenible
La tensión a la que están sometidos los sistemas de salud se agravó como consecuencia de la
crisis económica de 2008, que provocó un fuerte descenso en los niveles del gasto sanitario a partir de
los recortes que se aplicaron, afectando principalmente al personal -con un inmediato reflejo en las listas
de espera para la atención primaria y especializada y, en particular, para intervenciones quirúrgicas
y en el número de camas hospitalarias disponibles- y al gasto farmacéutico. Como se reconoce en
todos los informes recientes, esto ha condicionado la respuesta eficaza la pandemia provocada por la
COVID-19 y se ha agravado después. Como se indica en el Informe SESPAS 2022, “La respuesta a la
pandemia de la COVID-19. Lecciones aprendidas”4, el inesperado reto para la salud pública que ha
2
Vid. el interesante y profundo estudio del profesor Félix Lobo: La economía, la innovación y el futuro del Sistema
Nacional de Salud. Funcas, 2017.
Disponible en: https://www.funcas.es/publicaciones/Sumario.aspx?IdRef=9-08017
3 Comunicación de la Comisión, de 5 de diciembre de 2001, titulada El futuro de la asistencia sanitaria y de la
atención a las personas mayores: garantizar la accesibilidad, la calidad y la sostenibilidad nanciera [COM (2001)
723 final - no publicada en el Diario Oficial
4 El Informe SESPAS se elabora cada año por la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. El
correspondiente a 2022, “La respuesta a la pandemia de la COVID-19. Lecciones aprendidas”, se compone de 17
artículos a través de los cuales se analiza el impacto y las consecuencias de la pandemia en nuestro país, y se extraen
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supuesto la pandemia de la COVID-19 “se ha afrontado desde el desconocimiento y con los recursos
existentes, evidenciando carencias tanto en estructuras sanitarias como en el ordenamiento jurídico”5.
encuentran en el centro de complejos debates sobre la mejora de las condiciones de la calidad de vida
de la población, el control de gasto público, el uso racional de los servicios, el papel de la iniciativa
privada, etc. En todo ello se plantea el “debate entre los espacios respectivos de lo público y de lo
privado”, que se inclina cada vez más hacia el fomento de las diversas formas de prestación privada7,
promoviendo de forma interesada una creciente desconfianzade los ciudadanos en la sanidad pública
(los seguros médicos privados crecen a la par que las listas de espera en la sanidad pública). Es
indiscutible que el mercado de servicios sanitarios privados ha tenido, en España como en otros
países, un crecimiento extraordinario. Pese a todo, los Informes ponen de manifiestoque la población
sigue confiando en la sanidad pública, especialmente para hacer frente a problemas serios de salud
Todas las previsiones en el ámbito de la Unión Europea señalan la existencia de una continua
presión sobre el gasto público en asistencia sanitaria, por lo que es imprescindible equilibrar las
necesidades de asistencia sanitaria con los recursos disponibles8. Ese objetivo, como sintetiza
Monereo Pérez9, se asienta en dos criterios diferenciados: Por una parte, la racionalización del coste,
a través de medidas dirigidas a la reducción del gasto farmacéutico, la innovación de terapias e
intervenciones que reduzcan el tiempo de hospitalización y la educación sanitaria preventiva. Por otra
parte, la reducción del coste (recorte del gasto) por un menor compromiso público y privatización de
las formas de organización del servicio. En esta última línea, la mayor parte de los países pusieron
en práctica, sobre todo tras la crisis económica de 2008, medidas para reducir el gasto público en
sanidad, especialmente reduciendo el alcance, la amplitud y la profundidad de la cobertura pública.
Estas reformas hicieron recaer algunos de los costes de la atención sanitaria y los medicamentos en
los hogares10.
Por todo ello, el reto de crear sistemas de salud innovadores, eficien es y sostenibles exige hoy
un mejor diseño de los servicios11, intervenciones en toda la cadena de atención, mayor énfasis en la
autogestión de los pacientes y una mayor vinculación entre salud y asistencia social. Para contribuir
algunas lecciones aprendidas de la crisis. Está publicado en la revista Gaceta Sanitaria, Volume 36, Supplement 1,
2022 (publicado en abierto).
5
Pedro Gullón, Blanca Lumbreras, Fernando-Ignacio Sánchez-Martínez, Federico de Montalvo-Jaaskeläinene, María
Teresa Ruiz-Cantero: “La Salud Pública y la Administración Sanitaria ante la pandemia de COVID-19”. Informe
SESPAS 2022, “La respuesta a la pandemia de la COVID-19. Lecciones aprendidas”, publicado en Gaceta Sanitaria,
Volume 36, Supplement 1, 2022, Pages S1-S3 [Gac Sanit. 2022;36 (S1):S1-S3]. DOI: 10.1016/j.gaceta.2022.05.002
6 Vid. monereo PéreZ, J.L.: “Protección de la salud”, en AAVV: La Europa de los Derechos. Estudio sistemático de
la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea (Monereo Atienza, C. y Monereo Pérez, J.L., Dirs.),
Edit. Comares, Granada 2012, pp. 960-961.
7 freire CamPo, J.m.: “Público y privado en la sanidad”, en Tiempo de Paz, núm. 142, otoño 2021, monográfico sobre
Público y privado en el nuevo papel del Estado, coordinado por J. Vida Fernández.
8 Comisión Europea (CE). The 2015 Ageing Report. Economics and budgetary projections for the 28 EU Member
States (2013-2060). European economy 3/2015. [Informe sobre el Envejecimiento 2015. Proyecciones económicas
y presupuestarias para los 28 Estados miembros de la UE (2013-2060)]. Comisión Europea (CE). ISSN 0379-0991
9 monereo PéreZ, J.L.: “Protección de la salud”, op.cit., p. 964; monereo PéreZ, J.L.: “El derecho a la salud y a la
asistencia sanitaria en los ordenamientos interno e internacional”, en Monereo Pérez, Rivas Vallejo, Moreno Vida,
Vila Tierno y Álvarez Cortés (Dirs.): Salud y asistencia sanitaria en España en tiempos de pandemia COVID-19,
Thomson Reuters Aranzadi, Navarra, 2021, págs. 190 y sigs.
10 Para el caso de España, vid. Comisión Europea: State of Health in the EU. España. Perl sanitario del país 2017.
Disponible en https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/state/docs/chp_es_spanish.pdf
11 Vid . al respecto, gireLa moLina, b.: Gestión administrativa de la asistencia sanitaria en el sistema nacional de
salud. Tesis doctoral. Universidad de Granada, 2014 (Tesis en acceso abierto en: DIGIBUG); Girela Molina, B.:
“Situación actual y tendencias en la gestión de la asistencia sanitaria en el sistema nacional de salud”, Revista
General de Derecho del Trabajo y de la Seguridad Social, Nº. 38, 2014; y del mismo autor, “La gestión de la
asistencia sanitaria en una encrucijada”, Revista de derecho de la seguridad social, Nº. 4, 2015, págs. 51-74.
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