Formulario ES/TUN.102 (Tunez)
| Actualizado a | Diciembre 2022 |
ES/TUN 102 (1)
CONVENIO ENTRE ESPAÑA Y TÚNEZ SOBRE SEGURIDAD SOCIAL
CONVENTION ENTRE L’ESPAGNE ET LA TUNISIE SUR LA SECURITE SOCIALE
CERTIFICADO DE PRÓRROGA DE DESPLAZAMIENTO
CERTIFICAT DE PROLONGATION DE DETACHEMENT
Artículo 7.1 b) del Convenio y Artículo 4.2 del Acuerdo Administrativo
Article 7.1 b) de la Convention et Article 4.2 de l’Arrangement Administratif
A.- A cumplimentar por el empresario / A remplir par l’employeur
1Institución destinataria / Institution destinataire
1.1 Denominación /Dénomination ………………………….. ……………………………………………………….…………...………
1.2 Dirección/ Adresse(2) : ……………………………………………………………………….....……………….………....…………
………………………………………………………………………………………………………………………….……....……..
2Trabajador / Travailleur
2.1 Primer apellido / 1er nom de famille / 2ème nom de famille (3) / Prénoms
............................................................ ....................................................................... ..................................................................
/ Nom de jeune fille :.......................................................................................................................................
/ Date de naissance / Sexe / Nationalité
.............................................................. .................. ................................................ …..............................................
/ Adresse habituelle(2) ...........................................................……………….......................................................
................................................................................................................................................................................................................
/ Profession: …………………………………………………………………………………................................................
/ N° d’immatriculation en Espagne …………………………………………………………
Institution compétente en matière d’accidents du travail et maladies professionnelles
/ Dénomination:.........................................................................................................................................................
/ Adresse(2)
.......................................................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
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Segundo apellido Nombre
Apellido de nacimiento
2.2 Fecha de nacimiento Sexo Nacionalidad DNI / NIE (4)
2.3 Dirección habitual
2.4 Profesión
2.5.Número de Seguridad Social en España
Institución competente en materia de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales
3
3.1 Denominación
3.2 Dirección
1
C
AISSE NATIONALE DE SECURITE SOCIALE
49, AVENUE TAIEB M’HIRI
1002 TUNIS BELVEDERE - TUNISIE -
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