La evolución normativa y político-social del sistema nacional de salud y los riesgos de la fragmentación. Análisis de la cartera común de servicios estatal
| Autor | Raquel Vida Fernández |
| Cargo | Profesora Colaboradora Indefinida. Doctora Universidad de Granada |
| Páginas | 85-104 |
Revista de Derecho de la Seguridad Social. Laborum nº Extraordinario 4
Monográfico
ISSN: 2386-7191 – ISSNe: 2387-0370
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La evolución normativa y político-social del sistema nacional
de salud y los riesgos de la fragmentación. Análisis de la cartera
común de servicios estatal1
The normative and political-social evolution of the national health
system and the risks of fragmentation. Analysis of the common
portfolio of state services
Raquel Vida Fernández Profesora Colaboradora Indenida. Doctora
Universidad de Granada
Resumen Abstract
Los antecedentes históricos del actual Sistema Nacional de Salud
muestran una interesante evolución en la que se aprecia la directa
interacción de los valores de la sociedad de cada momento y los
poderes políticos imperantes en el propio concepto y alcance de
la protección de la salud de los ciudadanos. En el presente artículo
se analiza dicha evolución, y el progresivo logro de lo que hoy
denominamos el Sistema Nacional de Salud de la democracia
constitucional iniciada en 1978, incluyendo un especial análisis del
nivel de protección actual y su compleja articulación, que queda
reflejadoen la regulación de la Cartera Común de Servicios Estatal.
The historical antecedents of the current National Health System
in Spain indicate an interesting evolution which points towards a
clear interaction between specific, time-bound social values and
prevailing political powers, a connection that defines and delimits
the very scope of citizen health protection. The present article
surveys this transformation and the progressive achievement of
what we now call the National Health System, as triggered by
the 1978 democratic Constitution, with a detailed analysis of the
current level of protection and its complex articulation as reflecte
in the Portfolio of Common Services of the Spanish NHS.
Palabras Clave Keywords
Sistema Nacional de Salud; Evolución histórica; Cartera Común de
Servicios Estatal; Modalidades
National Health System; Historical evolution; Common Portfolio
of State Services; Modalities
1. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD: EVOLUCIÓN NORMATIVA Y POLÍTICO-
SOCIAL
1.1. Evolución normativa y político-social anterior a la Constitución de 1978
Desde el punto de vista histórico la sanidad pública, en nuestro país, es fruto de un largo y
lento proceso de evolución que parte de una primera etapa en la que los poderes públicos se limitan
a suministrar atenciones sanitarias como mera liberalidad, vinculadas a la beneficencia, hasta llegar
al actual modelo de Sistema Nacional de Salud. Por esta razón podemos decir que el verdadero
antecedente del modelo con el que hoy contamos surge con la progresiva conceptualización de
la sanidad como prestación pública, en la que se pasa a regular de forma progresiva prestaciones
sanitarias vinculadas a las técnicas seguro social, y posteriormente a la Seguridad Social (siglos XIX
y XX), hasta llegar a los actuales dictados europeístas y constitucionales sobre sanidad pública que
tiene su reflejo en la Ley General de Sanidad (LGS)
1
Estudio realizado en el seno del Proyecto de Investigación B-SEJ-213-UGR18 “Retos de la modernización de la
asistencia sanitaria en Andalucía: Cohesión interterritorial, envejecimiento y revolución digital. Proyectos I+D+i del
Programa Operativo FEDER 2018. Junta de Andalucía-Consejería de Economía y Conocimiento. Universidad de
Granada
Revista de Derecho de la Seguridad Social. Laborum nº Extraordinario 4
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Sin pretender realizar un estudio histórico exhaustivo, aportaremos un esquema completo de
ese proceso para poder contar en perspectiva con la evolución político-social del modelo, que es lo
verdaderamente interesante. Como se ha referido, la primera etapa de esa evolución, la actividad
estatal se limita a medidas de organización de tipo preventivo y de control, pero no a la aportación
de prestaciones públicas para la población de carácter sanitario, -sin perjuicio de los mencionados
servicios de beneficencia-. Este primer nivel de intervención se aprecia en el denominado Código
Sanitario de 1822 (llamado “Código de Méndez Álvaro2“), que, aunque fallido por circunstancias
políticas (la caída del régimen liberal y la imposición del absolutismo impidió su aprobación), fue el
primer proyecto de ley sanitaria que, si bien mantiene el limitado papel del Estado en materia de salud
que hasta entonces existía, centrado en el control de epidemias, introduce una novedad y es el tratar
de garantizar la existencia de mecanismos de atención primaria vinculados a beneficencia, otorgando
a los Ayuntamientos funciones vinculadas a “salubridad” y hospitales, ideas que derivan del espíritu
de la Constitución de Cádiz de1812.
Posteriormente, -sin perjuicio de ese primer referente fallido, inspirado en las teorías
higienistas, que aún sin aprobarse dejó huella-, el origen de lo que podemos denominar como primera
regulación sanitaria en España a nivel institucional (pero aún sin la noción de prestación pública como
tal), se aprueba en 1855, mediante Ley de 28 de noviembre, que consolida la denominada Dirección
General de Sanidad vinculada al Ministerio de Gobernación, que constituye el inicio de la regulación
por el Estado de órganos sanitarios. En dicha norma se regulan trata de forma diferenciada lo que
llaman la sanidad marítima y la sanidad interior y lazaretos, y se regula el papel de los inspectores
médicos, -todo ello, una vez más en la línea de atribución al Estado exclusivamente el papel de control
de epidemias, y lo que denominados atención sanitaria delegada en la beneficencia o el ámbito de
servicio privado para los pudientes).
Pero realmente, en España la aparición del primer atisbo de sistema sanitario público, viene
vinculado a la “cuestión social obrera” consecuencia de las nuevas formas de producción derivadas
de la Revolución Industrial, siendo clave la creación, durante el gobierno liberal de Posada, de un
importante órgano gubernamental, denominado Comisión de Reformas Sociales en 1883 ( ejemplo
de la superación del individualismo propio del liberalismo, influido por la incipiente presión del
movimiento obrero y con influencia del Krausismo alemán), que tenía como finalidad el estudio
de la situación y condiciones de vida de la clase trabajadora, y proponer reformas legislativas para
mejorarlas.
En este contexto, a nivel institucional, se aprobó el Real Decreto de 12 de enero de 1904, por
la que se crea de la Instrucción General de Sanidad, por la que se modifica el esquema organizativo
anterior, realizando cierta reorganización de los servicios sanitarios, aunque perdurando la seguridad
sanitaria vincula al papel de la “sanidad pública”, frente al concepto de derecho a la Salud que sigue en
esa dinámica de beneficencia/asis encia privada según el nivel económico de los ciudadanos. En todo
caso, el proceso continúa, y la pieza clave en el avance social de la protección pública en términos
laborales se da con la creación del Instituto de Reformas Sociales en 1903, y el surgimiento de las
primeras normas de contenido social en España, como la Ley de Accidentes de Trabajo (1900), y la
creación del Instituto Nacional de Previsión (1908, que duraría hasta 1978), en el que se integraban las
cajas que gestionaban los distintos seguros sociales que en los siguientes años van surgiendo (Retiro
Obrero en 1919, maternidad en 1923,…), para la protección de los trabajadores, -aunque de forma
tan insuficiente que darían lugar a otros mecanismos de protección pero de forma desequilibrada
y en ningún caso universal, vinculados a sectores laborales concretos denominadas Mutualidades
laborales-. Una vez más, desde el punto de vista institucional hemos de recordar que en 1922 se crea la
Dirección General de Sanidad incluida en el Ministerio de Gobernación (seguía sin existir Ministerio
de Sanidad…), que centraba sus competencias en un concepto más vinculado a la seguridad que al
2
Francisco Méndez Álvaro (1806/1883), fue médico higienista liberal, fue el redactor del proyecto de ley sanitaria de
1855.
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