Anexos
| Autor | Gema Varona Martínez |
| Páginas | 169-193 |
169
Anexos
ANEXOS
1. MEDIACIÓN: EJEMPLO DE CONSENTIMIENTO
INFORMADO DE PARTICIPACIÓN DE PERSONA
DENUNCIADA
Descargable en la web de la Dirección de Justicia del Gobierno Vasco
(www.justizia.eus).
D/Dña.............................................................
Mediador/a perteneciente a Servicio de Mediación Intrajudicial de Bizkaia
dependiente del Departamento de Justicia y Administración Pública del
Gobierno Vasco, a los efectos de desarrollar la mediación penal en el ámbito
judicial, en el expediente de referencia:............................
MANIFIESTA
Primero. Que, puestos en contacto con D/Doña........................................
........ ..........................................con DNI .......................que fi gura como
.............................. de una infracción penal en el procedimiento que se sigue
en el Juzgado ...................................... nº ...... de .......................................,
hemos mantenido una entrevista personal en la que ha sido informado/a de
que la mediación se fundamenta en la voluntariedad de las partes, la con-
fi dencialidad, y la imparcialidad de los mediadores, así como en el respeto
y la cortesía.
Se le ha informado que es un proceso gratuito. Asimismo, se le han expli-
cado las fases y la infl uencia que puede tener su participación en relación
con el daño sufrido y la pena a imponer.
Segundo
Que la persona participante en el proceso de mediación entiende en qué
consiste este proceso, así como la aceptación de las normas que lo inspiran
y su deseo de participar de forma libre y voluntaria, pudiendo abandonar el
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mismo cuando lo desee, sin ninguna consecuencia ni merma en sus derechos
procésales.
Así mismo, que entiende que el proceso de mediación se podrá paralizar
si así lo decide la persona mediadora, en el caso de incumplimiento de los
fundamentos y normas del proceso, y que no podrá citar a la persona me-
diadora como testigo ni como perito en el procedimiento judicial objeto de
mediación, ni en otro que de él se pudiera derivar. Autorizando al Servicio de
Mediación Intrajudicial, el acceso a la documentación obrante en los Autos,
comprometiéndose a proporcionar la información que desde el Servicio de
Mediación se le solicite.
Tercero.
No se procederá a la grabación de las sesiones individuales o conjuntas sin
el consentimiento previo y expreso de las personas participantes.
Cuarto.
Que en cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal, se le informa
de que las copias de los Autos facilitadas al SMI, los datos que nos facilite
en la entrevista de acogida, así como los datos que se pudieran aportar con
posterioridad, pasarán a formar parte de un fi chero propiedad del Servicio
de Mediación Intrajudicial del Gobierno Vasco, y que se utilizarán para la
imprescindible gestión y seguimiento de los servicios requeridos por ella.
En ningún caso serán cedidos a terceros, pudiendo ejercitar los derechos de
acceso, rectifi cación, cancelación y oposición, comunicándolo por escrito
al SMI.
En prueba de conformidad, lo fi rman,
en ......................... A.........................
Fdo.: Mediador/a Fdo.: Interviniente
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