STSJ Comunidad de Madrid 487/2023, 12 de Septiembre de 2023
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 12 Septiembre 2023 |
| Emisor | Tribunal Superior de Justicia de Comunidad de Madrid, sala Contencioso Administrativo |
| Número de resolución | 487/2023 |
Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Sexta
C/ General Castaños, 1, Planta Baja - 28004
33009730
NIG: 28.079.00.3-2023/0015257
Procedimiento Ordinario 241/2023
Demandante: ASISA
PROCURADOR D./Dña. ANTONIO MIGUEL ANGEL ARAQUE ALMENDROS
Demandado: MINISTERIO DE DEFENSA
Sr. ABOGADO DEL ESTADO
SENTENCIA Nº 487
Presidente:
D./Dña. Mª TERESA DELGADO VELASCO
Magistrados:
D./Dña. CRISTINA CADENAS CORTINA
D./Dña. RAMÓN FERNÁNDEZ FLOREZ
D./Dña. JOSE RAMON GIMENEZ CABEZON
D./Dña. LUIS FERNÁNDEZ ANTELO
En la Villa de Madrid a doce de septiembre de dos mil veintitrés.
VISTO el presente procedimiento contencioso-administrativo nº 241/2023 interpuesto por el PROCURADOR D. ANTONIO MIGUEL ANGEL ARAQUE ALMENDROS, en nombre y representación de ASISA, contra la Resolución de la Subsecretaria de Defensa del Ministerio de Defensa de fecha de 14 de DICIEMBRE de 2022 por la que se desestima el recurso de alzada interpuesto por ASISA, frente a la Resolución del Secretario General Gerente del Instituto Social de las Fuerzas Armadas -ISFAS-, de fecha 19-7-2022, sobre abono de asistencia sanitaria por infección de COVID-19, y prestada a Don Hugo con cuadro de malestar general, tos seca y cefalea.
Habiendo sido parte en autos la Administración demandada representada por el Abogado del Estado.
- Interpuesto el recurso y previa remisión del expediente administrativo en legal forma, se emplazó a la parte demandante para que formalizara su demanda, lo que verificó mediante escrito en que postuló una sentencia que anulase la actuación administrativa impugnada.
En concreto pedía:
---- que teniendo por presentado este escrito se sirva admitirlo y en su día dicte sentencia anulando la resolución de la Excma. Sra. Ministra de Defensa a que resolvió el recurso de alzada a que se hace referencia en el cuerpo de este escrito y
----declarando que ASISA no está obligada a asumir el coste reclamado por la asistencia recibida.
- El Abogado del Estado contestó a la demanda mediante escrito en el que suplicó se dictase sentencia desestimatoria del presente recurso.
- Fijada la cuantía del procedimiento en indeterminada y habiéndose acordado recibir el proceso a prueba por Auto de 15 de junio de 2023, se tuvo por reproducida la documental aportada con la demanda, tras lo que se abrió trámite conclusivo que cumplimentaron las partes por su orden, quedando las actuaciones pendientes de señalamiento.
- Para votación y fallo del presente recurso se señaló la audiencia del día 6 de septiembre de 2023, en que tuvo lugar.
- En la tramitación y orden de despacho y decisión del presente proceso se han observado las prescripciones legales pertinentes.
Vistos los preceptos legales citados por las partes, concordantes y de general aplicación.
Siendo Ponente la Magistrada de la Sección la Ilma. Sra. Doña MARIA TERESA DELGADO VELASCO.
- Se impugna en esta litis, cual se señaló, la Resolución de la Subsecretaria de Defensa del Ministerio de Defensa de fecha de 14 de diciembre de 2022 por la que se desestima el recurso de alzada interpuesto por ASISA, frente a la Resolución del Secretario General Gerente del Instituto Social de las Fuerzas Armadas -ISFAS-, de fecha 19-7-2022, sobre abono de asistencia sanitaria por COVID-19, y prestada a Don Hugo, y por la que se resuelve que corresponde a ASISA asumir la cobertura de la asistencia prestada AL MISMO.
La actuación administrativa impugnada sustenta en síntesis que corresponde a ASISA asumir la cobertura de los gastos ocasionados por asistencia médica a Don Hugo por los siguientes hechos:
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- D. Hugo, afiliado titular del Instituto Social de las Fuerzas Armadas (ISFAS), adscrito a ASISA, presentó un cuadro de tos seca, malestar general y cefalea por lo que acudió al Servicio de Urgencias del Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga) -dependiente del Servicio Andaluz de Salud (SAS)-, Siendo cliente de ASISA, el 06 de diciembre de 2021, festivo nacional, siendo diagnosticado positivo en Covid 19. No hay servicio de urgencias de ASISA en Ronda.
Fue diagnosticado de Covid-19 positivo y remitido al domicilio bajo tratamiento con medicación; generando con ello un gasto de 187,47 €.
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- El dia 28 de diciembre de 2021, pone el actor en conocimiento de ASISA MALAGA, mediante email, que hizo uso del servicio de urgencias del hospital del SAS en dia festivo, por posibles cargos económicos al no ser de la Seguridad Social.
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-El dia 29 de diciembre de 2021, recibe respuesta de ASISA MALAGA, donde se le indica que no le corresponde la cobertura de los gastos ocasionados por la asistencia en medios ajenos ya que se trata de una asitencia por Covid-19, situación de pandemia oficialmente declarada, lo que quedaria excluido de cobertura por el Concierto. Ademas, dice que en ocasiones se han dado públicas indicaciones por las autoridades sanitarias para la atencion de pacientes en los servicios sanitarios públicos para el adecuado control de la epidemia. Y concluye diciendo que han enviado un escrito al Servicio de Salud para que se abstenga de reclamar los servicios dispensados.
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-El dia 14 de febrero de 2022, recibió el actor carta de pago del Hospital de la Serrania de Ronda donde se le reclama 187,47 Euros por la asistencia recibida. Y lo vuelve a poner en conocimiento de ASISA MALAGA, donde se le dice el dia 04 de marzo de 2022 que no debe originarse factura alguna y que si el Hospital insistiera, que se pusiera en contacto con su mutualidad.
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-El dia 24 de marzo de 2022 pone el paciente el hecho en conocimiento de su delegacion de ISFAS, y el 31 de marzo abono los 187,47 Euros de la carta de pago. En conclusion, tras petición de 22 de abril de 2022, por la Delegación de ASISA se denegó la cobertura de la referida asistencia ya que consideró que no estaba obligada a cubrir la referida asistencia ni dichos gastos.
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- Llegado a este punto, el asunto fue estudiado el 11 de mayo de 2022 por la Comisión Mixta Provincial competente que, al no alcanzar un acuerdo, lo elevó a la Comisión Mixta Nacional para su consideración que, igualmente, en una reunión celebrada el día 05 de Julio de 2022, tampoco llegó a concluir con acuerdo alguno. En Ia citada reunión, la representación de ASISA sostuvo que Ia asistencia sanitaria prestada en relación a la pandemia por SARS CoV-2 quedaría al margen del objeto del Concierto firmado con el ISFAS, al considerar que quedaba en el 'Ambito de actuaciones de salud pública realizadas por los Servidos de Salud de la correspondiente Comunidad Autónoma en el marco de la pandemia por el nuevo coronavirus, quedando excluida de la asistencia a cargo de las mutualidades, según lo previsto en fa disposición adicional cuarta de Ia Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud y, por tanto, no correspondía a la Entidad asumir los gastos derivados de la referida asistencia.
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-Por otro lado, la Parte ISFAS puso de manifiesto que el objeto del Concierto era asegurar el acceso de los beneficiarios del ISFAS a las prestaciones de asistencia sanitaria incluidas en la cartera común de servicios, sin exclusiones, por lo que la asistencia por COVID-19 quedaba comprendida en el ámbito de Ia asistencia sanitaria que era objeto del Concierto, estando obligada la Entidad a asumir su cobertura.
En este contexto, la representación del ISFAS manifestó que el paciente fue derivado al Hospital público desde un centro concertado con Ia Entidad, Servicio de Urgencias del Hospital de la Serranía de Ronda (Málaga) -dependiente del Servicio Andaluz de Salud (SAS)-, por lo que ASISA estaría obligado a asumir los gastos ocasionados por referida asistencia sanitaria, en aplicación de la cláusula 4.2 del Concierto para los años 2020 y 2021.
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-Elevado el asunto al Secretario General Gerente del Instituto Social de las Fuerzas Armadas para su decisión, a consecuencia de todo ello, se terminó dictando la Resolución de fecha 19 de julio 2022. Dictándose así posteriormente resolución por el Secretario General Gerente del ISFAS, General Gerente del Instituto Social de las Fuerzas Armadas -ISFAS-, de fecha 19 de julio de 2022, sobre abono de asistencia sanitaria por COVID-19, y prestada a don Hugo, y en la que se acordaba que correspondía a la Entidad ASISA asumir la cobertura de la asistencia dispensada al afiliado, en el Hospital de la Serranía de Ronda de Málaga por lo expuesto y en el ejercicio de las competencias atribuidas por el artículo 18 del Reglamento General de la Seguridad Social de las Fuerzas Armadas, aprobado por Real Decreto 1726/2007, de 21 de diciembre.
Y SE RESUELVE en conclusión que corresponde a AS1SA asumir los gastos originados por la asistencia de urgencia, del día 6 de diciembre.....,, prestada a don Hugo, por asistencia sanitaria prestada en el Servicio
de Urgencias del Hospital de Ronda del servicio Andaluz de salud por un importe de 187,47 euros, según liquidación nº NUM000 . Los gastos que se facturen por la referida asistencia serán abonados a través del ISFAS, por el procedimiento establecido en la cláusula 6.5.4. del Concierto.
A tal efecto, habrá de aportar las facturas y los justificantes originales acreditativos de haber hecho efectivo el abono de los gastos derivados de la prestación que se reconoce.
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- Que frente a dicha resolución desestimatoria se interpuso recurso de alzada por la actora el dia 10 de agosto de 2022, en el que viene a alegar que "considera que Ia asistencia recibida por el mutualista tuvo lugar al margen del Concierto, por imperativo legal y, en consecuencia, al haberse dejado sin efecto las disposiciones de tal Concierto en cuanto a Ia asistencia en medios de las entidades concertadas, es obvio que no se...
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