SAP Barcelona 391/2023, 20 de Septiembre de 2023
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 20 Septiembre 2023 |
| Emisor | Audiencia Provincial de Barcelona, seccion 16 (civil) |
| Número de resolución | 391/2023 |
Sección nº 16 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil
Paseo Lluís Companys, 14-16, pl. 2a - Barcelona - C.P.: 08018
TEL.: 934866200
FAX: 934867114
EMAIL:aps16.barcelona@xij.gencat.cat
N.I.G.: 0801942120198269727
Recurso de apelación 749/2021 -D
Materia: Juicio Ordinario
Órgano de origen:Juzgado de Primera Instancia nº 23 de Barcelona
Procedimiento de origen:Procedimiento ordinario 1013/2019
Entidad bancaria BANCO SANTANDER:
Para ingresos en caja. Concepto: 0662000012074921
Pagos por transferencia bancaria: IBAN ES55 0049 3569 9200 0500 1274.
Beneficiario: Sección nº 16 de la Audiencia Provincial de Barcelona. Civil
Concepto: 0662000012074921
Parte recurrente/Solicitante: Antonio
Procurador/a: Begoña Saez Perez
Abogado/a: Susana Lorenz Infante
Parte recurrida: SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. SEGUROS Y REASEGUROS
Procurador/a: Raquel Fernandez Aramburu Giménez
Abogado/a: Maximiliano Manuel Pfluger Samper
SENTENCIA Nº 391/2023
Magistrados/Magistradas:
Jordi Seguí Puntas Inmaculada Zapata Camacho Eva María Atarés García
Barcelona, 20 de septiembre de 2023
VISTOS, en grado de apelación, ante la Sección Decimosexta de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Procedimiento ordinario 1013/2019 seguidos por el Juzgado de Primera Instancia nº 23 de Barcelona, a instancia de Antonio representado por la Procuradora Begoña Saez Perez, contra SEGURCAIXA ADESLAS,
S.A. SEGUROS Y REASEGUROS representada por la Procuradora Raquel Fernández Aramburu Giménez. Estas actuaciones penden ante esta Superioridad en virtud del recurso de apelación interpuesto por Antonio contra la Sentencia dictada el día 04/06/2021 por el Sr. Juez del expresado Juzgado.
:
El fallo de la sentencia apelada es del tenor literal siguiente:
" DESESTIMANDO la demanda por el Procurador D. IGNACIO LOPEZ CHOCARRO (después sustituido por la Procuradora dª BEGOÑA SAEZ PEREZ) en representación de D. Antonio contra SEGURCAIXA ADESLAS, S.A. DE SEGUROS Y REASEGUROS debo ABSOLVER y ABSUELVO al demandado con imposición de costas al actor . ".
Contra la anterior sentencia se interpuso recurso de apelación por Antonio mediante su escrito motivado, dándose traslado a la parte contraria que se opuso en tiempo y forma legal. Elevados los autos a esta Audiencia Provincial se procedió a dar el trámite pertinente señalándose para votación y fallo el día 01/06/2023.
En el presente procedimiento se han observado y cumplido las prescripciones legales.
Vistos siendo Ponente la Iltma. Sra. Magistrada Dª. Inmaculada Zapata Camacho.
Planteamiento
Al amparo del seguro de salud convenido con fecha de efecto 1 de febrero de 2018, interesaba D. Antonio en la demanda origen de las presentes actuaciones la condena de Segurcaixa Adeslas, SA de Seguros y Reaseguros, al reembolso de la suma de 30.565'04 euros correspondiente al 80% de los gastos médicos motivados por la intervención quirúrgica a que se sometió en agosto del propio año durante su estancia en California.
Segurcaixa Adeslas, SA de Seguros y Reaseguros (en adelante, Adeslas) se opuso a la demanda. La intervención que motivó los gastos en cuestión no se practicó con carácter urgente y tuvo lugar durante el periodo de carencia de la cobertura de reembolso previsto en la póliza (10 meses). Subsidiariamente y a tenor de la documentación de contrario aportada, cifró el importe que acreditaría el Sr. Antonio en un máximo de
3.695'04 euros.
El Juzgado desestimó la demanda. La póliza en la que basa su pretensión el actor no fue una mera ampliación de la cobertura o novación de la suscrita el anterior 1 de mayo de 2015 como allí se pretendía. Resultaba por tanto de aplicación el nuevo plazo de carencia de diez meses para el reembolso de los gastos de hospitalización, salvo los supuestos de urgencia vital.
El Sr. Antonio se alza frente a dicho pronunciamiento. Insiste en que, tras la suscripción el 1 de mayo de 2015 de la póliza de salud "Adeslas Completa", el mediador de la aseguradora Feliciano se presentó en su domicilio ofreciéndole ampliar las coberturas y recomendándole el producto "Adeslas Plena Extra 150.000" que, además de las ya incluidas en la anterior (cuadro médico con asistencia en viaje de duración no superior a 90 días), le permitía optar por la modalidad de reembolso con el límite del 80% de los gastos médicos y un total de 150.000 euros anuales. En ningún momento le informó de la existencia de un periodo de carencia, que no habría aceptado.
Aclara el apelante en esta segunda instancia que si el 18 de enero de 2018 firmó "la solicitud de la ampliación de su póliza" y el "cuestionario de salud" aportados de contrario fue porque, según le explicó el mediador, eran "necesarios para la ampliación". Reprocha al Juzgado que, habiendo negado la autoría de la firma estampada en el documento 4 adjuntado al escrito de contestación (condiciones particulares del seguro), concluyera su autenticidad, invirtiendo la carga de la prueba e infringiendo lo dispuesto en el artículo 326-2 LEC puesto que no propuso la compañía la consiguiente pericial caligráfica.
Sostiene, en fin, el demandante que, aun en el supuesto de haber firmado el documento cuestionado, toda vez que no incorpora las condiciones generales, no sería susceptible de desplegar un efecto jurídico tan grave como el de fijar un nuevo periodo de carencia de la cobertura tras una relación contractual de casi tres años.
Antecedentes
1/ El 1 de mayo de 2015, Antonio suscribió la póliza de salud "Adeslas Plena Plus", identificada con el número NUM000 . Además de la cobertura de cuadro médico, incluía la de asistencia de viaje al extranjero durante una duración máxima de 90 días y con el límite de 12.000 euros (documento 1 de la demanda).
2/ A través del mediador D. Feliciano, el 18 de enero de 2018 firmó el Sr. Antonio la solicitud de seguro y el cuestionario de salud adjuntados como documentos 2 y 3 al escrito de contestación, en este caso, del producto denominado "Adeslas Extra 150.000".
La póliza, librada el siguiente día 19, con fecha de efecto 1 de febrero, era de carácter mixto: permitía al asegurado tanto acudir a cualquier profesional o centro del cuadro médico propio de la compañía o concertado, como ajeno en todo el mundo; en el primer caso (cuadro), la aseguradora abonaba directamente el coste de la asistencia al prestador y, en el segundo (no concertado), el asegurado se hacía cargo de los gastos con derecho al reembolso hasta un máximo del 80% y un límite de 150.000 euros/año.
La condición general 8/ de las cláusulas "descriptivas de la cobertura de asistencia sanitaria" y, bajo el título "Periodos de carencia", preveía la asunción por la aseguradora de las prestaciones desde la fecha de entrada en vigor del contrato, con una serie de excepciones; por lo que aquí nos interesa, un periodo de carencia de 10 meses para la hospitalización e intervenciones quirúrgicas en dicho régimen, salvo los supuestos de urgencia vital (v. documento 2 de la demanda).
3/ En fecha 10 de marzo de 2018, hallándose en California, el Sr. Antonio sufrió una caída, siendo atendido en el servicio de urgencias del hospital UC San Diego Health. Por este siniestro, la aseguradora le reembolsó la suma de 6.659 euros.
4/ A raíz del propio accidente, se diagnosticó al demandante un desplazamiento del hombro izquierdo con rotura de ligamentos, precisando someterse a una intervención quirúrgica. Tras comunicarlo al departamento de atención al cliente de la compañía, mediante correo electrónico de 13 de julio del propio año 2018, el Sr. Inocencio, le remitió una guía para utilizar la página web y una dirección electrónica, informándole que era precisa la aportación de los informes médicos y las facturas (documento 11 de la demanda).
5/ El 16 de julio de 2018 el Sr. Antonio dirigió email al Sr. Inocencio . Tras afirmar que "me dijeron la semana pasada que no necesito obtener la aprobación y simplemente necesito presentar la factura", interesaba que le avisara "si necesito enviar algo antes de la cirugía programada para el mes de agosto" . El siguiente día 24, el Sr. Inocencio le reiteró la dirección de correo electrónico a la que debía enviar la solicitud de reembolso, los informes y las facturas (documentos 12 y 13 de la demanda).
6/ El 28 de julio remitió el demandante al departamento de reembolsos de la aseguradora un informe médico donde se indicaba que la intervención del hombro estaba programada para el 9 de agosto. Adeslas acusó recibo mediante sendos emails enviados a las 8:42 y 9:39 horas del siguiente día 31. Tras reiterarle, en el primero, que para tramitar el expediente precisaban "las facturas correspondientes", en el segundo, se le comunicó: "Estudiaremos su solicitud tan pronto como nos sea posible" (documentos 14, 15 y 16).
7/ Mediante correo electrónico remitido a 4:21 horas del día 2 de agosto, la Unidad de Reembolsos de la compañía informó al Sr. Antonio que, tras comprobar las condiciones particulares de la póliza, no podía acceder a su petición por no haber transcurrido el periodo de carencia de 10 meses para intervenciones quirúrgicas y hospitalización no urgentes (documento 21).
8/ Previa remisión de la documentación relacionada en los documentos 41 y 42 de la demanda, ya mediante letrado, el 28 de noviembre de 2018 solicitó el Sr. Antonio el reembolso de la suma de 33.702'95 USD, 80% de las cantidades que afirmaba haber abonado según "copia de los justificantes de pago" y de "los informes anejos" que adjuntaba (v. burofax unido como documento 43).
10/ El 14 de enero de 2019, Adeslas contestó al antedicho requerimiento reiterando el rechazo de la cobertura de los gastos motivados por la intervención quirúrgica (documento 45).
Ámbito del recurso de apelación
Es...
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