SAP Madrid 446/2022, 28 de Noviembre de 2022
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 28 Noviembre 2022 |
| Número de resolución | 446/2022 |
Audiencia Provincial Civil de Madrid
Sección Duodécima
c/ Santiago de Compostela, 100, Planta 3 - 28035
Tfno.: 914933837
37007740
N.I.G.: 28.079.00.2-2020/0028711
Recurso de Apelación 99/2022
O. Judicial Origen: Juzgado de 1ª Instancia nº 92 de Madrid
Autos de Procedimiento Ordinario 248/2020
DEMANDANTE/APELANTE: D. Romulo
PROCURADOR D. JACOBO GARCIA GARCIA
DEMANDADO/APELADO: NUEVA MUTUA SANITARIA DEL SERVICIO MEDICO MUTUA DE SEGUROS A PRIMA FIJA
PROCURADOR Dña. MARIA DEL MAR RODRIGUEZ GIL
PONENTE: ILMA. SRA. Dª ANA MARÍA OLALLA CAMARERO
SENTENCIA Nº 446
ILMOS. SRES. MAGISTRADOS:
Dª ANA MARÍA OLALLA CAMARERO
D. FERNANDO HERRERO DE EGAÑA Y OCTAVIO DE TOLEDO
Dª MARÍA JOSÉ ROMERO SUÁREZ
En Madrid, a veintiocho de noviembre de dos mil veintidós.
La Sección Duodécima de la Ilma. Audiencia Provincial de esta Capital, constituida por los Sres. Magistrados que al margen se expresan, ha visto en trámite de apelación los presentes autos civiles Procedimiento Ordinario 248/2020 seguidos en el Juzgado de 1ª Instancia nº 92 de Madrid a los que ha correspondido el Rollo nº 99/2022, en los que aparece como parte demandante-apelante D. Romulo, representado por el Procurador
D. JACOBO GARCIA GARCIA, y de otra, como parte demandada-apelada NUEVA MUTUA SANITARIA DEL SERVICIO MEDICO MUTUA DE SEGUROS A PRIMA FIJA, representada por la Procurador Dña. MARIA DEL MAR RODRIGUEZ GIL; todo ello en virtud del recurso de apelación interpuesto contra Sentencia dictada por el mencionado Juzgado, de fecha 15/11/2021.
VISTO, siendo Magistrado Ponente la Ilma. Sra. Dª ANA MARÍA OLALLA CAMARERO.
Se aceptan y se dan por reproducidos en lo esencial, los antecedentes de hecho de la Sentencia recurrida en cuanto se relacionan con la misma.
Por el Juzgado de Primera Instancia nº 92 de Madrid, se dictó sentencia con fecha 15 de noviembre de 2021, cuyo fallo es del tenor siguiente: " FALLO: Que desestimando la demanda formulada por el procurador de los tribunales don Jacobo García García, en nombre y representación de don Romulo, frente a Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, Mutua de Seguros a Prima Fija, debo de absolver y absuelvo a la demandada de todas las peticiones deducidas en su contra. Con expresa condena en costas al actor."
Notificada dicha resolución a las partes, por la representación procesal de D. Romulo se interpuso recurso de apelación, que fue admitido, dándose traslado a la otra parte que se opuso, y cumplidos los trámites correspondientes, se remitieron los autos originales a este Tribunal donde han comparecido los litigantes, sustanciándose el recurso en la forma legalmente establecida, señalándose para deliberación, votación y fallo el pasado día 23 de noviembre, en que ha tenido lugar lo acordado.
En la tramitación de este procedimiento se han observado las prescripciones legales.
Se aceptan los fundamentos jurídicos de la resolución impugnada, en todo cuanto no aparezca contradicho o desvirtuado, por los que se expresan a continuación.
Se interpone recurso de apelación por la representación de D. Romulo, contra la sentencia que desestima su demanda interpuesta contra Nueva Mutua Sanitaria del Servicio Médico, en reclamación de
46.537,08€, como indemnización por la cobertura del seguro concertado con la demandada, cantidad que desglosa en tres conceptos:
- 1.194,17€ por gastos de reanimación y estabilización prestados el 6 de marzo de 2018 por un ataque cardiaco.
- 31.980,30€, precio del DAI implantado.
- 13.362,61€ de gastos referidos a la implantación de dicho dispositivo.
Razonando la sentencia, que solo admite como supuesto de "urgencia vital" los gastos de 1.194,17€, producidos en su ingreso el 6/3/18 por ataque cardiaco, pero los excluye ateniéndose al condicionado de la póliza por haber sido abonados por el demandante como asistencia privada. Rechazando los siguientes conceptos por entender que el dispositivo DAI, se encontraba excluido expresamente en el condicionado, tratándose de una clausula delimitadora del riesgo y no limitativa.
En su primer motivo de D. Romulo, cuestiona la desestimación de la suma de 1.194,17€, correspondientes a los gastos por reanimación, estabilización y angioplastia. Denunciando error en la valoración de los doc. nº 18 y 28 de la demanda y doc. nº 5 y 6 de la contestación a la demanda, con infracción de la doctrina de los actos propios, pues la contraparte extrajudicialmente, sí aceptó cubrir esta primera asistencia médica de urgencia, concepto sobre el que también acusa concurre error jurídico, en su interpretación, así como de las cláusulas que lo regulan.
Comprobamos en esta alzada que la sentencia admite en sus razonamientos que este concepto si supondría un claro supuesto de gastos por urgencia vital, y no se cuestiona de contrario, pues es un ataque cardiaco lo que motiva la prestación de esta asistencia en el centro hospitalario.
El motivo del rechazo de tal pretensión se argumenta en la calificación como ingreso de paciente privado, que consta en la respuesta por escrito del Hospital RUBER Internacional, y en la cláusula 4.1 de las condiciones generales de la póliza, que determina tal exclusión de pago, al señalar que "En ningún caso la Mutua hará frente al pago de una factura abonada directamente por el asegurado a cualquier proveedor de servicios sanitarios, incluso en el caso de que se encuentre en el cuadro médico y la prestación sanitaria esté garantizada por esta póliza".
Si analizamos los dos informes del Hospital RUBER Internacional, observamos que son contradictorios, así en el primero que obra en actuaciones al fol. 297, se no dice que fue MUSA la que asumió dichos costes de primera asistencia exceptuando los derivados de la intervención de fecha 13/3/18. Mientras que en el informe obrante al fol. 219, contradice dicha afirmación para sostener que ingresa como paciente privado, pero añade en una evidente incoherencia, que pasa y permanece en UCI como paciente perteneciente a MUSA.
Entendemos que la calificación del ingreso del paciente como privado o asegurado de MUSA, que realiza el centro hospitalario, no solo por la manifiesta contradicción que entrañan sus informes, sino también por
tratarse de una cuestión apreciable jurídicamente, no acredita en modo alguno que no nos encontráramos ante un caso de urgencia vital, la emergencia en la asistencia venia dada por la gravedad de la patología del demandante, un infarto cardiaco, y su modo de pago es ajeno a esta calificación.
En cuanto a su cobertura por la póliza basada en la cláusula 4.1 reseñada, no compartimos en esta alzada el criterio del Juzgador de Primera Instancia, puesto que no es un supuesto del punto primero de la mencionada estipulación, sino del punto segundo, referido a supuestos de "Urgencia" siguiendo la premisa previamente establecida en la resolución apelada, y no discutida, y que además en todo caso debe ser confirmada, al encontrarnos ante un probado caso de ataque cardiaco. Y en esta condición el tratamiento difiere absolutamente, pues se admite como objeto de cobertura, los gastos médico-asistenciales de carácter urgente, previa justificación, dicho punto 4.2.
Por lo cual, no solo porque la aseguradora ya lo hubiera admitido en los documentos reseñados por la apelante, sino por el propio objeto del seguro, en su concepto de asistencia urgente, debe asumir estos gastos al encontrarnos ante un claro caso de emergencia vital, que la propia póliza contempla, por lo cual debe revocarse este pronunciamiento condenando a la demandada al abono de estos
Por la representación de D. Romulo, se alega el error jurídico y de valoración de la prueba, en el que incurre la sentencia apelada por infracción de la doctrina del control de incorporación y transparencia en los contratos celebrados con consumidores y específicamente asegurados, con infracción de artículo 3 de la ley de Contrato de Seguro, ante la falta de remisión del condicionado, sin que se acredite la asunción por el recurrente de la cláusula limitativa, en relación con los gastos del dispositivo desfibrilador (DAI) por valor de 31.980,30€. Sosteniendo el recurrente, que esta intervención suponía un caso de emergencia vital, pues el paciente ingresó de urgencias aquejado de una crisis cardiaca por un infarto por arritmia, manteniéndose en la UVI hasta la práctica de la operación de implantación del DAI, que era necesaria para mantener su vida, pues corría un gran riesgo de fallecer por un nuevo infarto, si no se realizaba dicha operación lo antes posible, debiendo ser cubiertos sus costes en cualquier centro médico y por cualquier especialista.
En esta alzada, antes de entrar en la disquisición sobre si debe calificarse como delimitadora o limitativa del riesgo, la cláusula 17.5, que excluye de la cobertura del seguro, las prótesis cardiovasculares por implantación vía percutánea, marcapasos tipo desfibrilador, debemos sentar si la citada intervención, se encuentra comprendida en la situación de urgencia que desencadenó la crisis cardiaca, lo cual justificaría su práctica en centro hospitalario y por medico ajenos al cuadro médico de la Mutua, como previene el art. 103 de la LCS, y contempla el precitado art. 4.2 del condicionado de la póliza.
D. Romulo, con antecedentes previos de infarto cardiaco, ingresó en urgencias de la Clínica RUBER Internacional, el 6/3/18, por un nuevo ataque por arritmias, practicándosele una angioplastia como solución más inmediata, y posteriormente llevando a cabo la intervención de implantación de un "desfibrilador automático bicameral" (DAI), en fecha 13/3/18. Para apreciar si persistía la situación de urgencia desde el ingreso y la angioplastia, hasta la cirugía con...
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