STSJ Andalucía 2938/2022, 3 de Noviembre de 2022
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 2938/2022 |
| Fecha | 03 Noviembre 2022 |
Recurso Nº 334/21- K Sentencia nº 2938/22
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE ANDALUCIA
SALA DE LO SOCIAL
SEVILLA
Ilmo. Sr. Magistrado
DON LUIS LOZANO MORENO
Ilmas. Sras. Magistradas
DOÑA AURORA BARRERO RODRIGUEZ (PONENTE)
DOÑA MARÍA DEL CARMEN PÉREZ SIBÓN
En Sevilla, a tres de noviembre de dos mil veintidós.
La Sala de lo Social de Sevilla del Tribunal Superior de Justicia de Andalucía, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen,
EN NOMBRE DEL REY
ha dictado la siguiente
SENTENCIA NÚM. 2938/22
En el recurso de suplicación interpuesto por la Mutua Fremap, contra la sentencia del Juzgado de lo Social número 2 de Córdoba, dictada en los autos nº 287/19; ha sido Ponente la Ilma. Sra. Doña Aurora Barrero Rodríguez, Magistrada.
Según consta en autos, se presentó demanda por la Mutua Fremap contra el Servicio Andaluz de Salud, sobre Reintegro de Gastos Médicos, se celebró el juicio y se dictó sentencia el día 4/11/20 por el Juzgado de referencia, en la que se estimó parcialmente la demanda.
En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los siguientes:
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.- Martin, con DNI nº NUM000, inició proceso de incapacidad temporal el 23- 08-2017 por contingencia profesional.
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- Por resolución del INSS de 10-01-18, notificada a la Mutua el 11-01-18, el proceso de IT fue declarado derivado de enfermedad común y declarada entidad responsable de las prestaciones sanitarias derivadas el Servicio Andaluz de Salud (SAS)
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.- La Mutua reclamó ante el SAS, por la asistencia sanitaria prestada, por medios propios y ajenos con los gastos de farmacia cubiertos, la cantidad total de 12554,94 €, adjuntando factura (doc. 1, presentado con el escrito de demanda).
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- La Mutua acredita gastos de asistencia médica, incluida rehabilitación y pruebas de diagnóstico, con y sin medios ajenos, hasta el 11-01-18 y según precios o tarifas públicos,
por importe total de 9124,62 €, con el siguiente desglose:
**PRIMERA CONSULTA: 43,50 €
**CONSULTAS SUCESIVAS: 178,40 € (10 consultas x 17,84 €)
**HOSPITALIZACION CON INTERNAMIENTO AJENO
+++CONSULTA URGENCIA: 75,48 €
+++ CONSULTA ESPECIALISTA URGENCIA: 1200,76 (22 consultas x 54,58 €) +
+++ CONSULTA ESPECIALISTA URGENCIA (7-9-17): 54,58 €
+++ HOSPITALIZACION TOTAL 22 CONSULTAS: 5787,26 € (3599,26 + 1072,12 + 1115,88)
+++ GASTOS ANALISIS CLINICOS: 242,89 € (90,78 + 100,02 + 52,09)
**GASTOS MEDIOS AJENOS: 481,91 € (EMG: 108,06 € + 5 consultas enfermería x 12,90/consulta
+ 2 RMN sin contraste: 119,99 € + 1 RNM con contrate: 189,36 €)
** GASTOS DE REHABILITACION: 395,04 € (24 sesiones x 16,46 €)
** GASTOS FARMACIA: 193,97 € (232,29 x 60%).
** ANALISIS CLINICOS: 135,38 € (precios públicos 36,5 + 37,21 + 32,05 + 29,62 - facturas NUM001
- NUM002 - NUM003 y NUM004 ).
** INTERCONSULTAS, a razón de 54,58 €: 293,80 € (facturas NUM005, NUM006, NUM007, NUM008 y
119109)
** ORTOPEDIA: 23,65 €
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandante, que fue impugnado de contrario.
La Mutua Fremap ha formulado recurso de suplicación frente a la sentencia que, con estimación parcial de la demanda formulada contra el Servicio Andaluz de Salud, condenó a éste a reintegrarle la suma de 9124,62 € en concepto de asistencia sanitaria a un trabajador que inició proceso de IT derivado de contingencia profesional, siendo posteriormente declarada como contingencia del citado proceso la de enfermedad común. El recurso fue impugnado por el SAS que solicitó la confirmación de la sentencia recurrida.
Por el cauce del apartado b) del artículo 193 LRJS pretende la recurrente revisión de hechos probados.
Solicita la supresión íntegra del hecho probado cuarto al ser el mismo predeterminante del fallo y contener un juicio jurídico. Propone la sustitución de la redacción actual por el desglose de los gastos reclamados por la Mutua conforme a la factura que se adjunta con la demanda. Se accede a la supresión del hecho en la forma en que está redactado. Como afirma la recurrente el contenido del hecho es predeterminante del fallo, por cuanto ya establece en el mismo las cantidades que van a ser objeto de condena, resultado de la valoración de la prueba y de la aplicación de las normas que la Juzgadora entiende aplicables. En su lugar, se da por reproducida la factura aportada por Fremap, con indicación de los conceptos que reclama y las cuantías que por cada uno de ellos pretende. Determinar si proceden o no todos los conceptos y, en su caso, en qué cuantía (que es en realidad lo que ha hecho la Juzgadora en el hecho cuarto) es cuestión propia de la fundamentación jurídica.
Al amparo de lo establecido en el apartado c) del artículo 193 LRJS denuncia la recurrente indebida aplicación de las tarifas de la Orden de Precios Públicos de 14 de octubre de 2005, indebida aplicación de la Ley 29/2006 de 26 de julio de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, del Real Decreto 1030/2006 de 15 de septiembre y del artículo 1158 del Código Civil y jurisprudencia que lo interpreta. Alega que resulta improcedente aplicar las tarifas contenidas en la orden de precios públicos del año 2005 a
aquellos gastos soportados por la Mutua por servicios prestados por terceros, por lo que se deberán computar por el importe de su reclamación lo abonado al Hospital San Juan de Dios (10688,28 €), Asistencia Los Ángeles (64,5 €), Neuroclínica Pardo (120,2 €) y Ressalta (137,78 +189,36 €), en total 11200,12 €; que a los gastos de farmacia no se les debe aplicar la reducción que realiza la sentencia del 60%, al deber percibir la Mutua todo lo abonado sin reducciones por copago, lo que supondría un total de 323,29 €; y que no es procedente la limitación temporal que aplica la sentencia a la fecha de notificación de la resolución de determinación de contingencia (11/1/18) para desestimar el reembolso de todos los gastos devengados con posterioridad a esa fecha, teniendo en cuenta que todos los gastos se efectuaron como consecuencia de la consideración inicial de que la contingencia era profesional, que la asistencia no podía interrumpirse de forma brusca en perjuicio de la integridad física del trabajador y que el SAS no asumió de manera inmediata la asistencia de éste. Solicita que se reconozca a su favor la suma de 11817,06 €, según el desglose que expresamente efectúa, cuya suma no es correcta.
Para la resolución del recurso procede analizar de manera separada cada uno de los conceptos en que las partes muestran su discrepancia.
Por lo que se refiere a los gastos abonados a terceros se ha de estar a lo resuelto por esta Sala en la sentencia de 2/7/2020 dictada en el...
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