SAP Asturias 393/2022, 23 de Noviembre de 2022
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 393/2022 |
| Fecha | 23 Noviembre 2022 |
AUD.PROVINCIAL SECCION QUINTA
OVIEDO
SENTENCIA: 00393/2022
Rollo: RECURSO DE APELACION (LECN) 000450 /2022
Ilmos. Sres. Magistrados:
DOÑA MARÍA JOSÉ PUEYO MATEO
DON JOSÉ LUIS CASERO ALONSO
DON EDUARDO GARCÍA VALTUEÑA
En OVIEDO, a veintitrés de noviembre de dos mil veintidós.
VISTOS, en grado de apelación, por la Sección Quinta de esta Audiencia Provincial, los presentes autos de Procedimiento Ordinario nº 1227/21, procedentes del Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Oviedo, Rollo de Apelación nº 450/22, entre partes, como apelante y demandante DOÑA Florinda, representada por el Procurador Don Ernesto Gonzalvo Rodríguez y bajo la dirección del Letrado Don Pablo Fernández Rodríguez, y como apelada y demandada ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPRONVINCIAL DE SEGUROS, S.A., representada por la Procuradora Doña Graciela Alonso Uría y bajo la dirección del Letrado Don Pedro Antonio Sillero Olmedo.
Se aceptan los antecedentes de hecho de la sentencia apelada.
El Juzgado de Primera Instancia nº 3 de Oviedo dictó sentencia en los autos referidos con fecha trece de junio de dos mil veintidós, cuya parte dispositiva es del tenor literal siguiente: "FALLO: Que DESESTIMANDO la demanda interpuesta por el Procurador de los Tribunales Sr. Gonzalvo Rodríguez, en nombre y representación de DÑA. Florinda, sobre reclamación de cantidad, frente a la entidad ASISA, ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL DE SEGUROS, S.A., representada por la Procuradora de los Tribunales Sra. Alonso Uría, DEBO ABSOLVER Y ABSUELVO a la entidad demandada, de las peticiones deducidas en su contra en el suplico de la demanda. El pago de las costas procesales se impone a la parte demandante.".
Notificada la anterior sentencia a las partes, se interpuso recurso de apelación por Doña Florinda, y previos los traslados ordenados en el art. 461 de la L.E.C., se remitieron los autos a esta Audiencia Provincial con las alegaciones escritas de las partes, y habiéndose accedido a la prueba propuesta por la parte apelante, se señaló para la vista del recurso el día 7 de noviembre, que se celebró con asistencia de las partes.
En la tramitación del presente recurso se han observado las prescripciones legales.
VISTOS, siendo Ponente la Ilma. Sra. DOÑA MARÍA JOSÉ PUEYO MATEO.
Por Doña Florinda se promovió demanda de juicio ordinario contra Asisa, Asistencia Sanitaria Interprovincial de Seguros en reclamación de 20.719,24 euros, más el interés previsto en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Alega la actora que en fecha 25 de diciembre de 2.020, con efectos al día 1 de enero de 2.021 y al amparo del convenio existente entre Umivale Mateps y Asisa, la actora suscribió con esta última la póliza de seguro Asisa Salud núm. NUM000 . La ficha publicitaria de la mencionada póliza ponía expresamente de manifiesto como condiciones exclusivas de contratación que no se exigía cuestionario de salud previo y se aseguraban enfermedades preexistentes. En virtud de dicha póliza constitutiva de un contrato de seguro de enfermedad en la modalidad de asistencia sanitaria (condición general primera), la demandada, dentro de los límites y condiciones estipulados en el contrato y previa firma de éste y del pago de la prima, la aseguradora pondría a disposición dentro del ámbito nacional una amplia oferta de profesionales, centros y servicios sanitarios debidamente autorizados, de los que el asegurado podrá solicitar la asistencia sanitaria en aquellas especialidades y modalidades comprendidas en la cobertura de este seguro siempre que se trate de medios o técnicas reconocidas por la práctica médica habitual en el momento de suscribir el presente; y se añade en el párrafo cuarto de la condición general primera, que la entidad se hará cargo directamente, siempre que se cumplan las previsiones de este contrato, del coste de la asistencia que los mencionados profesionales, centros y servicios sanitarios concertados presten al asegurado, quien deberá utilizar el medio de identificación/pago que la entidad le indique. En ningún caso podrán concederse indemnizaciones optativas en metálico en sustitución de la prestación de servicios de asistencia sanitaria comprendida en el contrato. En todo caso, según dispone el artículo 103 de la Ley de Contrato de Seguro, el asegurador asume la necesaria asistencia de carácter urgente mientras dure la misma, de acuerdo con lo previsto en las condiciones del contrato
En la condición general segunda de la póliza, para acceder a las prestaciones aseguradas la demandada ponía a disposición de los asegurados un cuadro médico organizado por provincias en el que constan los servicios de urgencia, la relación de médicos de las diferentes especialidades, enfermería, otros profesionales de la sanidad y centros sanitarios concertados dentro de la respectiva provincia. E igualmente se señalaba en el último párrafo de la condición tercera, página 18/82, que: "Cuando la entidad no disponga de profesionales, el asegurado podrá hacer uso de este servicio a través del cuadro médico de la entidad en cualquier otra provincia en que exista dicha especialidad asumiendo a su cargo los gastos de desplazamiento". Igualmente, para el caso de hospitalización, entre las cláusulas que regulan este extremo se encuentra la cláusula séptima relativa a la hospitalización, señalándose que se da cobertura a las exploraciones diagnósticas complementarias, las actuaciones terapéuticas necesarias, la medicación, transfusiones y el posible tratamiento quirúrgico, incluyendo los gastos de quirófano, medicación y anestesia, todo ello de acuerdo con las condiciones generales y particulares del seguro, y que en los casos en que la hospitalización se produjera con urgencia bastará con la prescripción escrita del médico de la lista de facultativos o el informe de ingreso del Centro, pero el asegurado o en su caso sus familiares deberán comunicar la circunstancia a las oficinas de la entidad en el plazo de siete días, recabando la correspondiente autorización para que vincule económicamente a la aseguradora.
Pues bien, en el presente caso la actora había sido diagnosticada de una patología que determinó su tratamiento en el Hospital Universitario Central de Asturias, donde fue sometida a una conización de cervíx en fecha 13 de enero de 2.021, siendo diagnosticada por la unidad de ginecología del referido hospital de carcinoma epidermoide no queratinizante-carcinoma escamoso de cérvix G-3; acordándose que se llevaría el caso al comité de oncología al día siguiente y se, decide que se realizará consulta al Hospital Vall dHebrón para confirmar si se contempla la traquelectomía radical en casos G-3, explicándole diagnóstico y tratamientos posibles a la paciente, manifestando ésta que realizará también consulta por seguro al Hospital Anderson o a Navarra. Se solicita PET Tac, analítica con marcadores hemograma bioquímica y coagulación y se le cita en 15 días para resultados. Pues bien, la actora acudió al Centro Universitario de Navarra donde se le realizó una traquelectomía radical, señalando el Hospital Central de Asturias que no se sabe la técnica empleada, parece que sólo colorante, aunque no se especifica cuál, se realizó linfadenectomía pélvica bilateral y traquelectomía radical y en principio la van a ver en dos meses, le han dicho que no precisa tratamiento (Todos estos datos se consignan en la historia clínica existente en el Hospital Universitario Central de Asturias respecto de Doña Florinda ).
La actora pretende a través de este proceso que le sean reembolsados los gastos que la intervención y permanencia en el Hospital Universitario de Navarra le supuso y si bien la demandada no aceptó tal reembolso ni dio la autorización para la práctica de la intervención, estima la demandante ocurrían todos los datos que
se precisaba para ello, dado que acudió a un centro concertado, presentó un informe médico y se daba un supuesto de urgencia, como pone de manifiesto el tal informe pericial presentado en la segunda instancia como informe pericial; ya se dijo que cuando se inicia el procedimiento ante la demandada ya había decidido la actora el acudir al centro de Navarra y su marido se había puesto en contacto con el asesor médico de la demandada. Respecto al informe médico lo había expedido la Doctora Doña Milagrosa perteneciente al Servicio de Obstetricia y Ginecología del Centro Médico de Asturias, la cual informaba: paciente 33 años con deseos genésicos, tras conización cervical el 14 de diciembre fue diagnosticada de carcinoma epidermoide no queratinizante, precisando tratamiento urgente por persistir margen afectado mediante traquelectomía en Clínica Universitaria de Navarra. Este informe está firmado el 22 de enero de 2.021.
La parte demandada se opone a la pretensión actora poniendo de manifiesto que nos encontramos ante una póliza que es de asistencia, no una póliza de reembolso; en segundo lugar, se señala que el Centro Universitario de Navarra no es centro reconocido para el caso de que se trata; en tercer lugar, el Centro Universitario de Navarra aparece en el documento núm. 9 dentro de los centros de Navarra como centro especial, señalando: "exclusivamente para los tratamientos que con carácter previo y caso por caso sean autorizados expresamente por IMQ y cuenten además con una prescripción médica previa de un facultativo del cuadro para la realización del tratamiento en estos centros". Circunstancias que no concurrían en el caso de autos, pues no existe la autorización de IMQ y en cuanto a la prescripción médica ya nos referíamos al informe de la doctora Milagrosa
, que sí es...
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