STSJ Cantabria 266/2021, 16 de Abril de 2021
| Jurisdicción | España |
| Número de resolución | 266/2021 |
| Fecha | 16 Abril 2021 |
SENTENCIA nº 000266/2021
En Santander, a 16 de abril del 2021.
PRESIDENTA
Ilma. Sra. Dª. Mercedes Sancha Saiz (ponente)
MAGISTRADOS
Ilma. Sra. Dª. Mª Jesús Fernández García
Ilma. Sra. Dª. Elena Pérez Pérez
EN NOMBRE DE SU MAJESTAD EL REY, la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cantabria compuesta por las Ilmas. Sras. citadas al margen, ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el recurso de suplicación interpuesto por el Servicio Cántabro de Salud, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social núm. 3 de Santander, ha sido Ponente la Ilma. Sra. Dña. Mercedes Sancha Saiz, quien expresa el parecer de la Sala.
- Según consta en autos se presentó demanda por Dña. Micaela, siendo demandado el Servicio Cántabro de Salud, sobre Seguridad Social, y en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia por el Juzgado de referencia en fecha 14 de enero de 2021, en los términos que se recogen en su parte dispositiva.
- Como hechos probados se declararon los siguientes:
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- La demandante fue intervenida en julio de 2006 de un carcinoma epidermoide de cérvix con extirpación completa de útero.
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- El 5-6-18 se realizó por vía privada (doctor Demetrio ) un TAC abdominal con diagnóstico de dilatación de asas de yeyuno proximal por probable síndrome adherencial / hernia interna.
El 9-7-18 la demandante acudió a Urgencias de Valdecilla por vómitos y malestar desde marzo de ese año. Tras la oportuna exploración y pruebas de Rx fue diagnosticada de vómitos y probable síndrome adherencial / hernia con control por su médico de atención primaria.
La demandante fue citada para consulta el 23-8-18. En esta consulta, se le remitió a Oncología (Valdecilla).
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- El 11-7-18 la demandante acudió a la consulta privada del doctor Epifanio . Este doctor consideró conveniente realizar una laparoscopia exploradora a tenor de la clínica y prueba radiológica practicada a la demandante. Esta prueba se llevó a cabo el 16 de julio y detectó un adenocarcinoma infiltrante de yeyuno
de 3 cms con invasión linfovascular tumoral (se practicó resección intestinal radical con amplio margen de tumoración).
El mismo 11 de julio también acudió a consulta de su médico de atención primaria, doctora Verónica .
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- El 11-9-18 la demandante inició tratamiento oncológico con aplicación de 8 sesiones de quimioterapia. La evolución ha sido positiva.
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- La asistencia privada de la demandante provocó unos gastos por importe de 5.269,29 euros (honorarios del médico y gastos de hospital privado).
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- Se ha tramitado expediente administrativo en el que el demandado denegó la solicitud de la demandante de reintegro de gastos sanitarios (su contenido se tendrá por reproducido).
- En dicha sentencia se emitió el siguiente fallo o parte dispositiva:
"Que estimando la demanda interpuesta por doña Micaela contra el SERVICIO CÁNTABRO DE SALUD, condeno al demandado a pagar a la demandante la cantidad de 5.269,29 euros".
- Contra dicha sentencia anunció recurso de suplicación la parte demandada, siendo impugnado por la parte contraria, pasándose los autos al Ponente para su examen y resolución por la Sala.
- Objeto del recurso.
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- La actora formuló demanda interesando el abono de 5.269,29 euros, en concepto de reintegro de gastos, por los honorarios del médico y gastos de un centro hospitalario privado.
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- La sentencia del Juzgado de lo Social núm. 3 de Santander, de 14 de enero de 2021, estima la demanda y condena al Servicio Cántabro de Salud (SCS) a abonar a la actora la aludida cantidad.
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- La representación letrada del SCS interpone recurso de suplicación, fundamentado en un único motivo y con adecuado encaje procesal en el apartado c) del artículo 193 de la Ley reguladora de la Jurisdicción Social, interesando su absolución.
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- Ha sido objeto de impugnación por la parte actora.
- Sobre el derecho al reintegro de gastos.
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- En el terreno del debate jurídico denuncia el Servicio Cántabro de Salud la infracción del artículo 4.3 del Real Decreto 130/2006, de 15 de septiembre, así como la jurisprudencia aplicable.
El juzgador de instancia considera que el supuesto enjuiciado se encuadra en el art. 4.3 del RD 130/2006, al entender que concurre urgencia vital, pues existía un riesgo serio de pérdida de integridad física; y, además, afirma que no se precipitó a la hora de acudir a la sanidad privada, en atención a las circunstancias concurrentes.
Sostiene la representación legal de la administración recurrente que, la actora tuvo la posibilidad de utilizar los servicios de la sanidad pública, ya que " acudió a urgencias de Valdecilla el 9-7-2018 y se la citó para consulta de digestivo el 23-8-2018, esto es, como máximo, un mes y medio aproximadamente de espera, con advertencia de que volviera de persistir o agravarse las molestias. Sin embargo, la actora dos días después, en vez de volver al Hospital o a su médico del Atención Primaria, como se le había indicado, acudió a la consulta privada del Dr. Epifanio quien, el 16 de julio de 2018, le realizó la intervención laparoscópica ". Señala que, únicamente acudió a la sanidad pública una vez, y la afirmación del juzgador de instancia relativa a que, de no acudir a la sanidad privada podría haber puesto en serio peligro su vida, es meramente subjetiva, de modo que a su entender no concurre urgencia vital.
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- El derecho a la asistencia sanitaria del beneficiario de nuestro sistema público de Seguridad Social no incluye, como regla general, la cobertura de los gastos que haya podido recibir en esa asistencia a través de medios distintos a los designados para él por la Entidad Gestora de la prestación ( art. 17 de la Ley General de Sanidad, art. 102- 103 de la LGSS, y RD 1030/2006, de 15 de septiembre).
Sin embargo, el apartado 3 del art. 4 del citado RD 1030/2006, contempla una excepción, configurando un derecho del beneficiario de la prestación al reintegro de los gastos ocasionados por tal causa: " en los casos de asistencia urgente, inmediata y de carácter vital (...) una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva a esta excepción".
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- Interpretando este último precepto, consolidada y uniforme jurisprudencia ha reconocido el derecho al reintegro de los gastos de asistencia sanitaria en centro ajeno al sistema público de salud por razón de urgencia vital, pues la asistencia sanitaria está garantizada a todos los afiliados a la Seguridad Social cualquiera que sea el lugar donde se encuentren, cuando se trate de supuestos que exijan una atención inmediata por existir peligro para la vida o la integridad física del beneficiario SSTS de 31 enero 2012 (rec. 45/2011) y 16 noviembre 2009 (rec. 4426/2008).
En ellas se expresa, que mientras el art. 102.3 LGSS de 1974 (dejado en vigor por la DD Única del TRLGSS/94) se limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá el reintegro de gastos por asistencia sanitaria, sin señalar criterio alguno al poder reglamentario, el vigente art. 9 de la Ley 16/2003 (28/Mayo), sí establece dos criterios (situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud) y, además, no prevé desarrollo reglamentario alguno; siquiera sea la propia Ley 16/2003, en su DT Única, la que deja en vigor el Real Decreto 63/1995 hasta que se aprobó un nuevo Real Decreto por el que se desarrolló la cartera de servicios, y que ha sido el 1030/2006 (15/Septiembre), cuyo artículo 4.3 -coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del RD 63/1995 -. Dada la similitud de los textos legales,...
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