STSJ Galicia , 27 de Octubre de 2020
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 27 Octubre 2020 |
TRIBUNAL SUPERIOR DE JUSTICIA DE GALICIA SALA DE LO SOCIAL A CORUÑA
PLAZA DE GALICIA S/N
15071 A CORUÑA
Tfno: 981-184 845/959/939 Fax: 881-881133/981184853
RSU RECURSO SUPLICACION 0000735 /2020 PM
Procedimiento origen: SSS SEGURIDAD SOCIAL 0000685 /2019
Sobre: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
RECURRENTE/S D/ña SERGAS
ABOGADO/A: LETRADO DE LA COMUNIDAD
RECURRIDO/S D/ña: Jorge
ABOGADO/A: JOSE NIVARDO CID LOPEZ
ILMO. SR. D. LUIS F. DE CASTRO MEJUTO
PRESIDENTE
ILMO. SR. D. JOSÉ ELÍAS LÓPEZ PAZ
ILMO. SR. D. RICARDO RON LATAS
En A CORUÑA, a veintisiete de octubre de dos mil veinte.
Tras haber visto y deliberado las presentes actuaciones, la T.S.X.GALICIA SALA DO SOCIAL, de acuerdo con lo prevenido en el artículo 117.1 de la Constitución Española,
EN NOMBRE DE S.M. EL REY
Y POR LA AUTORIDAD QUE LE CONFIERE
EL PUEBLO ESPAÑOL
ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el RECURSO SUPLICACION 735/2020, formalizado por el SERGAS, contra la sentencia número 592/19 dictada por XDO. DO SOCIAL N. 1 de OURENSE en el procedimiento SEGURIDAD SOCIAL 685/2019, seguidos a instancia de Jorge frente a SERGAS, siendo Magistrado- Ponente el/la Ilmo/a Sr/Sra D/Dª LUIS FERNANDO DE CASTRO MEJUTO.
De las actuaciones se deducen los siguientes:
D/Dª Jorge presentó demanda contra SERGAS, siendo turnada para su conocimiento y enjuiciamiento al señalado Juzgado de lo Social, el cual, dictó la sentencia de fecha veintinueve de octubre de dos mil diecinueve.
Que en la citada sentencia se declaran como hechos probados los siguientes:
El actor D. Jorge fue diagnosticado de prognatismo asimétrico, clase III. Se trata de una deformidad del desarrollo del esqueleto facial (maxilares) que cursa con mal oclusión.
El actor fue derivado por el Servicio Galego de Saude al Servicio Maxilofacial del Centro Medico El Carmen donde se le prescribe el iniciar tratamiento ortodóncico con cirugía. En julio de 2015 inició el tratamiento ortodóncico y en octubre de 2016 es intervenido quirúrgicamente en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Complexo Hospitalario Universitario de Santiago. TERCERO.- A consecuencia del tratamiento ortodóncico prestado al paciente por la medicina privada se le causaron gastos por importe de 5.180 euros. CUARTO.- El actor en fecha 28 de febrero de 2019 solicitó el reintegro de gastos médicos, siendo denegado por resolución del Servicio Galego de Saude de fecha 29 de julio de 2019 por no tratarse de un supuesto de urgencia vital, ni ser financiable dicha asistencia sanitaria a cargo de la Seguridad Social. QUINTO.- El actor presentó demanda en el Decanato el 9 de setiembre de 2019.
Que la parte dispositiva de la indicada resolución es del tenor literal siguiente:
FALLO
Que estimando la demanda formulada por D. Jorge contra EL SERVICIO GALEGO DE SAUDE, debo condenar y condeno al Organismo demandado a que abone al actor la cantidad de 5.180 euros.
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de Suplicación por la parte demandada, siendo impugnado de contrario. Elevados los autos a este Tribunal, se dispuso el paso de los mismos al Ponente.
Recurre el SERGAS la estimación de la demanda, aquietándose al relato de los hechos declarados probados y denunciando -vía artículo 193.c) LJS- la infracción por inaplicación del artículo 4.3 RD 1030/2006,
2 O 12/03/14, de la Consellería de Sanidade y Anexo II RD 1030/2006.
Dos son las censuras esgrimidas por el SERGAS: una, la no concurrencia de una urgencia vital; y la otra, la no inclusión del tratamiento odontológico en el catálogo de servicios. Ni una ni otra pueden tener favorable acogida.
1.- La primera se descarta sobre la base de que el tratamiento al que se sometió el beneficiario pretendía resolver su problema de ingesta de alimentos, pues tenía una «escasa apertura bucal» y sólo corrigiendo su deformidad maxilofacial podría realizar una adecuada y normal apertura de la boca para comer, etc. Se puede recordar que el artículo 4.3 del vigente RD 1030/2006 -que ha venido a sustituir el RD 63/1995-, dispone: «La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción . Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero».
-
- A luz de este preceptos puede afirmarse -ya lo indicábamos en SSTJ Galicia 30/05/16 R. 4815/15, 14/03/14
R. 2678/13, 20/02/13 R. 4130/10, 24/01/13 R. 2800/10, etc.- que en la actualidad el único supuesto de posible reintegro por gastos médicos producidos en centro ajeno a la Seguridad Social es la referida «asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital», habiendo dejado de serlo la denegación injustificada de asistencia o su equiparable error de diagnóstico, que lo eran al amparo del artículo 18 RAS (Decreto 2766/1967). Con ello no queremos decir que estos los beneficiarios se hallen indefensos frente a estos dos últimos defectos en la asistencia, sino que la acción a ejercitar no puede ser la del reintegro por atención médica privada (única formulada en autos), sino la que vaya orientada a imponer la obtención de la prestación en los centros oficiales o a una posible indemnización; supuesto este último cuya competencia escaparía al orden jurisdiccional social, cuando menos desde la entrada en vigor del artículo 2.e) Ley 29/1998 (13/Julio) y la modificación del artículo 9.4 LOPJ, llevada a cabo por la Ley 06/1998, de 13/Julio). Pero lo cierto es que resulta del todo innecesario tratar tal cuestión, porque los supuestos de urgencia vital y denegación de asistencia no se presentan normalmente en su pureza conceptual, sino que más generalmente lo hacen en circunstancias que ofrecen una compleja mezcla de las características de una y otra figura» ( STS 04/07/07 -rcud 2215/06-).
En definitiva, son ahora cuatro los requisitos exigidos para que el reintegro de gastos por asistencia sanitaria ajena al sistema público sea procedente; dos positivos: que se trate de urgencia inmediata y que sea de carácter vital; y los otros dos, de carácter negativo: que no...
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