STSJ La Rioja 95/2020, 23 de Julio de 2020
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 23 Julio 2020 |
| Emisor | Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, sala social |
| Número de resolución | 95/2020 |
T.S.J.LA RIOJA SALA SOCIAL
LOGROÑO
SENTENCIA: 00095/2020
-C/ MARQUES DE MURRIETA 45-47
Tfno: 941 296 421
Fax: 941 296 597
Correo electrónico: saladelosocial.tsj@larioja.org
NIG: 26089 44 4 2019 0001199
Equipo/usuario: MPF
Modelo: 402250
RSU RECURSO SUPLICACION 0000084 /2020
Procedimiento origen: IAA IMPUGNACION DE ACTOS DE LA ADMINISTRACION 0000388 /2019
Sobre: OTROS DCHOS. SEG.SOCIAL
RECURRENTE/S D/ña CONSEJERIA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA RIOJA
ABOGADO/A: LETRADO DE LA COMUNIDAD
PROCURADOR:
GRADUADO/A SOCIAL:
RECURRIDO/S D/ña: Adriana
ABOGADO/A: JOSE CARMELO ARRESE GARCIA
PROCURADOR:
GRADUADO/A SOCIAL:
Sen t. Nº 95/20
Rec. 84/20
Ilma. Sra. Dª. Mª José Muñoz Hurtado. :
Presidenta.
Ilmo. Sr. D. Cristóbal Iribas Genua. :
Ilma. Sra. Dña. Mercedes Oliver Albuerne :
En Logroño, a veintitrés de julio de dos mil veinte.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de La Rioja, compuesta por los Ilmos. Sres. citados al margen y
EN NOMBRE DEL REY
Ha dictado la siguiente
S E N T E N C I A
En el recurso de Suplicación nº 84/20 interpuesto por CONSEJERIA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA RIOJA, asistida del Abogado del Gobierno de La Rioja, contra la sentencia nº 110/20 del Juzgado de lo Social nº Dos de Logroño de fecha quince de abril de dos mil veinte y siendo recurrida DÑA. Adriana asistida del Abogado D. José Carmelo Arrese García, ha actuado como PONENTE LA ILMA. SRA. DÑA. MARÍA JOSÉ MUÑOZ HURTADO.
PRI MERO.- Según consta en autos, por DÑA. Adriana, se presentó demanda ante el Juzgado de lo Social nº Dos de Logroño, contra CONSEJERIA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA RIOJA, en reclamación de REINTEGRO DE GASTOS MEDICOS.
SEG UNDO.- Celebrado el correspondiente juicio, con fecha quince de abril de dos mil veinte, recayó sentencia cuyos hechos declarados probados y fallo son del siguiente tenor literal:
"HECHOS PROBADOS:
La demandante, nacida el NUM000 /1970, se encuentra afiliada al régimen general de la Seguridad Social con el número NUM001 .
Actualmente la demandante, como consecuencia del accidente sufrido y del que deriva la presente reclamación, se encuentra incapacitada civilmente por el Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Calahorra, sentencia 662/2017, siendo tutor de la misma su hermano don Rosendo, que se encuentra autorizado para la interposición de esta demanda.
- El día 12 de noviembre de 2017, doña Adriana, se encontraba de vacaciones en las islas Maldivas. Horas después de haber estado realizando una actividad de buceo sufrió un síndrome de descompresión tipo 2 con afectación multisistémica, secundaria a embolia arterial.
Inmediatamente fue trasladada al hospital más próximo, hospital ADK sito en Sosunmagu, en Male, centro privado de la localidad, centro en el que recibió asistencia sanitaria durante los días 13 y 14 de noviembre.
El 15 de noviembre la actora fue traslada en ambulancia área, volando a nivel del mar, al hospital de Bangkok, por ser el centro hospitalario más cercano con cámara hiperbárica que resultaba necesaria para su tratamiento. Estuvo ingresada en dicho centro hasta el 5 de diciembre de 2017, fecha en la que los médicos autorizaron su traslado en avión medicalizado a España, habiendo desaconsejado los médicos por riesgo grave para la salud de la demandante un traslado antes de esa fecha.
Cuando llegó a España la actora estuvo ingresada en la UCI del Hospital Santiago Apóstol de Vitoria entre el 8 y el 12 de diciembre y el 12 de diciembre fue traslada a la unidad de cuidados intensivos del Hospital San Pedro por coma secundario a síndrome de descompresión.
- El importe de los gastos médicos recibidos por la demandante en los Hospitales Mayoral de las Maldivas y el Hospital de Bangkok ascendieron a 60.753,19 euros, de los que 30.000 euros fueron adelantados por la afectada, y 30.753,19 fueron reconocidos ante el hospital de Bangkok por la sobrina de la actora como deuda pendiente de pago.
El resto de gastos médicos correspondientes a los traslados en aviones medicalizados fueron satisfechos por los seguros que tenía concertados la actora al tiempo del accidente, internacional SOS services (Thailandia), AXA assistance, Inter Partner Asistance Co. Ltd.
El día 6 de noviembre de 2018 el tutor de la doña Adriana presentó ante la Consejería de Salud de La Rioja solitud de reintegro de gastos médicos en la cantidad de 60.753,19 euros.
Mediante escrito de 14 de enero de 2019 se solicitó por la Jefa del servicio de prestaciones la siguiente documentación:
- copia de la cobertura de los distintos tipos de seguros que tengan concertados, así como escrito de los mismos indicando la cantidad que ha abonado cada compañía aseguradora.
- información sobre sí la entidad de la práctica de buceo, disponía de seguro de responsabilidad civil y en su caso si ha presentado requerimiento de la misma.
- En contestación a dicho requerimiento se presentó por la parte actora la siguiente documentación:
- seguro Dive & Travel Viajes de Buceo, que incluía en su cobertura, gastos médicos en el Extranjero hasta
10.000 euros, cámara hiperbárica sin sublímite de cobertura incluida, transporte o repatriación sanitaria de heridos y enfermos. Agencia buceo Pandora.
- seguro Scuba Diving 4.0 gastos médicos 30.000 euros, cámara hiperbárica y transporte o repatriación incluido. Agencia Buceo Pandora
- Aegon Seguros, asistencia en viaje.
- Iternational SOS Thailandia total garantía por hospitalización 580,000.00 THB. Seguro derivado de la póliza con SantaLucia seguro combinado de decesos y accidentes. El límite de gastos médicos asegurado es de
15.000 euros.
- Seguro combinado del hogar MAPFRE, que incluye asistencia en viaje. Con cobertura de gastos médicos de
12.025 euros. Y traslado o repatriación del asegurado 100%.
- Comunicación realizada por AXA ASSISTANCE que recoge los gastos abonados por los distintos seguros en los siguientes términos:
Le adelanto los gastos médicos abonados, a los que hay que sumar los gastos de evacuación y repatriación. El total abonado por interpartner sumando todos los conceptos es de 143.000 euros.
De los gastos médicos abonados en Bangkok:
- IPA AXA assistance Thailand at 1,065,999,45 THB
- MAPFRE at 465,576 THB
- International SOS at 580,000 THB
A ellos hay sumar los gastos en el hospital ADK en Maldivas 12.985,93 euros.
- Por resolución de 5 de marzo de 2018 se desestimó la solicitud formulada por la asegurada doña Adriana sobre reintegro de gastos médicos por importe de 60.753,19 euros, resolución que obra en autos cuyo contenido íntegro se da por reproducido.
El hecho quinto y sexto de dicha resolución señalaba:
-
- En este caso se trata de valorar la asistencia sanitaria prestada durante un desplazamiento voluntario al extranjero a un país con el que no existe convenio internacional con España, y, por tanto, no sería de aplicación valorar el reintegro de gastos ante una situación de riesgo vital al no haber tenido lugar el incidente en el ámbito de cobertura marcado en la normativa.
Indicar por otra parte que:
-No se puede establecer la cantidad de gastos pendiente de abonar ya que no se ha concretado la posible responsabilidad de terceros obligados al abono de los gastos que correspondan.
- Está pendiente de resolución, en principio extrajudicial y posteriormente, si procede, resolución judicial, sobre la responsabilidad de abono de 15.000 euros por parte de la compañía AEGON.
-No se aporta ninguna documentación sobre la presunta responsabilidad del Centro de Buceo en cual debe tener obligatoriamente un Seguro de Responsabilidad Civil, así como los Seguros de Responsabilidad profesional correspondientes.
-
- La inspección médica efectúa propuesta de Desestimar la petición del interesado por un importe de
60.753,19 euros, por aplicación del Art° 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
- Presentada reclamación previa frente a la anterior resolución. En dicho escrito se señalaba haberse abonado por parte de AEGÓN seguros la cantidad de 15.000 euros, reduciéndose por ello la reclamación a
45.753,19 euros.
Por resolución de 29 de abril se resolvió como recurso de alzada la reclamación previa anterior, señalándose como antecedentes de hechos que fundamentan la resolución los siguientes:
-
- La Inspección Médica ratifica el informe emitido con fecha 22/02/2019 al considerar que los datos aportados no modifican el sentido de la resolución.
-
- La normativa se limita al ámbito de cobertura del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en el extranjero. Situación que no ocurren este caso, ya que se trata de asistencia sanitaria prestada durante un desplazamiento voluntario al extranjero a un país con el que no existe convenio internacional.
-
- Tratándose de un accidente por la práctica de una actividad de submarinismo existen unos terceros obligados a cubrir cualquier tipo de incidente que pueda producirse durante el desarrollo de dicha actividad, tanto el seguro de accidentes y de responsabilidad civil que todo practicante de buceo debe disponer, así como el seguro de responsabilidad civil que debe tener obligatoriamente el centro de buceo.
-
No consta que se hayan realizado las actuaciones oportunas para solicitar la posible responsabilidad de dicho centro de buceo o del instructor del curso, pudiendo ser compatible con la responsabilidad asumida por los seguros ya suscritos por el reclamante
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