SJS nº 2 110/2020, 15 de Abril de 2020, de Logroño
| Ponente | PATRICIA TERESA RODRIGUEZ ARROYO |
| Fecha de Resolución | 15 de Abril de 2020 |
| ECLI | ES:JSO:2020:1878 |
| Número de Recurso | 388/2019 |
JDO. DE LO SOCIAL N. 2
LOGROÑO
SENTENCIA: 00110/2020
CALLE MARQUES DE MURRIETA 45-47 (PALACIO DE JUSTICIA DE LA RIOJA)
Tfno: 941 296 649
Fax: 941 296 650
Correo Electrónico: social2.logrono@larioja.org
Equipo/usuario: MLL
NIG: 26089 44 4 2019 0001199
Modelo: N02700
IAA IMPUGNACION DE ACTOS DE LA ADMINISTRACION 0000388 /2019
Procedimiento origen: /
Sobre: ORDINARIO
DEMANDANTE/S D/ña: Genoveva
ABOGADO/A: JOSE CARMELO ARRESE GARCIA
DEMANDADO/S D/ña: CONSEJERIA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA RIOJA
ABOGADO/A: LETRADO DE LA COMUNIDAD
En Logroño a 15 de abril de dos mil veinte
Vistos por el Ilmo. Sr. Magistrado-Juez del Juzgado de lo Social nº 2 de Logroño (La Rioja), Dña. Patricia Teresa Rodríguez Arroyo los presentes autos nº 388/2019 seguidos a instancias de doña Genoveva contra CONSEJERÍA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA RIOJA, sobre reintegro de gastos médicos,
EN NOMBRE DEL REY
Ha dictado la siguiente
SENTENCIA Nº 110/2020
Con fecha 16 de julio de 2019 se presentó demanda sobre solicitud de reintegro de gastos médicos por doña Genoveva contra CONSEJERÍA DE SALUD DEL GOBIERNO DE LA RIOJA, en la que tras alegar los
hechos y fundamentos de derecho que estimaba aplicables a sus pretensiones, y que se dan por reproducidos, terminaba solicitando que previos los trámites legales se dictara sentencia por la que se condene a la demanda a que se reintegren los gastos médicos causados en el extranjero con ocasión de los hechos que constan en la demanda, condenado a la administración demandada a abonar la cantidad de 45.753,19 euros, sin perjuicio de lo que se fije en conclusiones definitivas.
Por decreto de fecha 30 de julio de 2019 se admitió a trámite la demanda, señalando día y hora para el acto del juicio y, en su caso, el de previa conciliación.
- La vista fue celebrada día señalado, a la que asistieron ambas partes. Concedida la palabra a la parte actora ésta se afirmó y ratificó en su demanda. La demandada se opuso a las pretensiones formuladas de contrario, practicándose a continuación las pruebas propuestas y admitidas, tras lo cual se realizaron conclusiones quedando los autos vistos para sentencia.
HECHOS PROBADOS
La demandante, nacida el NUM000 /1970, se encuentra afiliada al régimen general de la Seguridad Social con el número NUM001 .
Actualmente la demandante, como consecuencia del accidente sufrido y del que deriva la presente reclamación, se encuentra incapacitada civilmente por el Juzgado de Primera Instancia nº 2 de Calahorra, sentencia 662/2017, siendo tutor de la misma su hermano don Ricardo, que se encuentra autorizado para la interposición de esta demanda.
- El día 12 de noviembre de 2017, doña Genoveva, se encontraba de vacaciones en las islas Maldivas. Horas después de haber estado realizando una actividad de buceo sufrió un síndrome de descompresión tipo 2 con afectación multisistémica, secundaria a embolia arterial.
Inmediatamente fue trasladada al hospital más próximo, hospital ADK sito en Sosunmagu, en Male, centro privado de la localidad, centro en el que recibió asistencia sanitaria durante los días 13 y 14 de noviembre.
El 15 de noviembre la actora fue traslada en ambulancia área, volando a nivel del mar, al hospital de Bangkok, por ser el centro hospitalario más cercano con cámara hiperbárica que resultaba necesaria para su tratamiento. Estuvo ingresada en dicho centro hasta el 5 de diciembre de 2017, fecha en la que los médicos autorizaron su traslado en avión medicalizado a España, habiendo desaconsejado los médicos por riesgo grave para la salud de la demandante un traslado antes de esa fecha.
Cuando llegó a España la actora estuvo ingresada en la UCI del Hospital Santiago Apóstol de Vitoria entre el 8 y el 12 de diciembre y el 12 de diciembre fue traslada a la unidad de cuidados intensivos del Hospital San Pedro por coma secundario a síndrome de descompresión.
- El importe de los gastos médicos recibidos por la demandante en los Hospitales Mayoral de las Maldivas y el Hospital de Bangkok ascendieron a 60.753,19 euros, de los que 30.000 euros fueron adelantados por la afectada, y 30.753,19 fueron reconocidos ante el hospital de Bangkok por la sobrina de la actora como deuda pendiente de pago.
El resto de gastos médicos correspondientes a los traslados en aviones medicalizados fueron satisfechos por los seguros que tenía concertados la actora al tiempo del accidente, internacional SOS services (Thailandia), AXA assistance, Inter Partner Asistance Co. Ltd.
El día 6 de noviembre de 2018 el tutor de la doña Genoveva presentó ante la Consejería de Salud de La Rioja solitud de reintegro de gastos médicos en la cantidad de 60.753,19 euros.
Mediante escrito de 14 de enero de 2019 se solicitó por la Jefa del servicio de prestaciones la siguiente documentación:
- copia de la cobertura de los distintos tipos de seguros que tengan concertados, así como escrito de los mismos indicando la cantidad que ha abonado cada compañía aseguradora.
- información sobre sí la entidad de la práctica de buceo, disponía de seguro de responsabilidad civil y en su caso si ha presentado requerimiento de la misma.
- En contestación a dicho requerimiento se presentó por la parte actora la siguiente documentación:
- seguro Dive & Travel Viajes de Buceo, que incluía en su cobertura, gastos médicos en el Extranjero hasta
10.000 euros, cámara hiperbárica sin sublímite de cobertura incluida, transporte o repatriación sanitaria de heridos y enfermos. Agencia buceo Pandora.
- seguro Scuba Diving 4.0 gastos médicos 30.000 euros, cámara hiperbárica y transporte o repatriación incluido. Agencia Buceo Pandora
- Aegon Seguros, asistencia en viaje.
- Iternational SOS Thailandia total garantía por hospitalización 580,000.00 THB. Seguro derivado de la póliza con SantaLucia seguro combinado de decesos y accidentes. El límite de gastos médicos asegurado es de
15.000 euros.
- Seguro combinado del hogar MAPFRE, que incluye asistencia en viaje. Con cobertura de gastos médicos de
12.025 euros. Y traslado o repatriación del asegurado 100%.
- Comunicación realizada por AXA ASSISTANCE que recoge los gastos abonados por los distintos seguros en los siguientes términos:
Le adelanto los gastos médicos abonados, a los que hay que sumar los gastos de evacuación y repatriación. El total abonado por interpartner sumando todos los conceptos es de 143.000 euros.
De los gastos médicos abonados en Bangkok:
- IPA AXA assistance Thailand at 1,065,999,45 THB
- MAPFRE at 465,576 THB
- International SOS at 580,000 THB
A ellos hay sumar los gastos en el hospital ADK en Maldivas 12.985,93 euros.
- Por resolución de 5 de marzo de 2018 se desestimó la solicitud formulada por la asegurada doña Genoveva sobre reintegro de gastos médicos por importe de 60.753,19 euros, resolución que obra en autos cuyo contenido íntegro se da por reproducido.
El hecho quinto y sexto de dicha resolución señalaba:
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- En este caso se trata de valorar la asistencia sanitaria prestada durante un desplazamiento voluntario al extranjero a un país con el que no existe convenio internacional con España, y, por tanto, no sería de aplicación valorar el reintegro de gastos ante una situación de riesgo vital al no haber tenido lugar el incidente en el ámbito de cobertura marcado en la normativa.
Indicar por otra parte que:
-No se puede establecer la cantidad de gastos pendiente de abonar ya que no se ha concretado la posible responsabilidad de terceros obligados al abono de los gastos que correspondan.
- Está pendiente de resolución, en principio extrajudicial y posteriormente, si procede, resolución judicial, sobre la responsabilidad de abono de 15.000 euros por parte de la compañía AEGON.
-No se aporta ninguna documentación sobre la presunta responsabilidad del Centro de Buceo en cual debe tener obligatoriamente un Seguro de Responsabilidad Civil, así como los Seguros de Responsabilidad profesional correspondientes.
-
- La inspección médica efectúa propuesta de Desestimar la petición del interesado por un importe de
60.753,19 euros, por aplicación del Art° 4.3 del Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización.
- Presentada reclamación previa frente a la anterior resolución. En dicho escrito se señalaba haberse abonado por parte de AEGÓN seguros la cantidad de 15.000 euros, reduciéndose por ello la reclamación a
45.753,19 euros.
Por resolución de 29 de abril se resolvió como recurso de alzada la reclamación previa anterior, señalándose como antecedentes de hechos que fundamentan la resolución los siguientes:
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- La Inspección Médica ratifica el informe emitido con fecha 22/02/2019 al considerar que los datos aportados no modifican el sentido de la resolución.
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- La normativa se limita al ámbito de cobertura del RD 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en el extranjero. Situación que no ocurren este caso, ya que se trata de asistencia sanitaria prestada durante un desplazamiento voluntario al extranjero a un país con el que no existe convenio internacional.
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- Tratándose de un accidente por la práctica de una actividad de submarinismo existen unos terceros obligados a cubrir cualquier tipo de incidente que pueda producirse durante el desarrollo de dicha actividad, tanto el seguro de accidentes y de responsabilidad civil que todo...
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