SAP Navarra 349/2019, 27 de Junio de 2019
| Jurisdicción | España |
| Fecha | 27 Junio 2019 |
| Número de resolución | 349/2019 |
S E N T E N C I A Nº 000349/2019
Ilmo. Sr. Presidente
D. AURELIO HERMINIO VILA DUPLÁ
Ilmos . Sres. Magistrados
D. JESÚS SANTIAGO DELGADO CRUCES
D. EDORTA JOSU ECHARANDIO HERRERA
En Pamplona/Iruña, a 27 de junio de 2019.
La Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra, compuesta por los Ilmos. Sres. Magistrados que al margen se expresan, ha visto en grado de apelación el Rollo Civil de Sala nº 896/2017, derivado del Procedimiento Ordinario nº 561/2015 - 00, del Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 1 de Aoiz/ Agoitz; siendo parte apelante, la demandada, ACUNSA, representada por el Procurador D. José Javier Úriz Otano y asistida por el Letrado D. José Luis Prada Rodríguez; parte apelada, el demandante, D. Raimundo, representado por el Procurador D. Carlos Arvizu Badaran De Osinalde y asistido por el Letrado D. Javier Mª Araluce Letamendia.
Siendo Magistrado Ponente el Ilmo. Sr. D. EDORTA JOSU ECHARANDIO HERRERA .
Se aceptan los de la sentencia apelada.
Con fecha 21 de julio del 2017, el referido Juzgado de Primera Instancia e Instrucción Nº 1 de Aoiz/Agoitz dictó Sentencia en Procedimiento Ordinario nº 0000561/2015 - 00, cuyo fallo es del siguiente tenor literal:
"ESTIMO parcialmente la demanda formulada por D. Raimundo frente a ACUNSA (Asistencia Clínica Universitaria de Navarra, S.A. de Seguros y Reaseguros) y, en consecuencia, CONDENO a ACUNSA a abonar al demandante la cantidad de 9.589,55 euros en concepto de facturas ya abonadas así como las que la Clínica Universitaria emita como consecuencia de la intervención quirúrgica de BY-PASS GÁSTRICO a que se ha sometido el actor.
Todo ello sin expresa imposición de costas a ninguna de las partes."
Notificada dicha resolución, fue apelada en tiempo y forma por la representación procesal de la parte demandada, ACUNSA.
La parte apelada, D. Raimundo, evacuó el traslado para alegaciones, oponiéndose al recurso de apelación y solicitando su desestimación, interesando la confirmación de la sentencia de instancia.
Admitida dicha apelación en ambos efectos y remitidos los autos a la Audiencia Provincial, previo reparto, correspondieron a esta Sección Tercera de la Audiencia Provincial de Navarra, en donde se formó el
Rollo de Apelación Civil nº 896/2017, en el que por auto nº 896/2017 de fecha 20 de diciembre se desestimo la práctica de prueba solicitada por la parte apelada. Habiéndose señalado el día 13 de junio de 2019 para su deliberación y fallo, con observancia de las prescripciones legales.
Planteamiento
Raimundo formuló ante el Juzgado de Primera Instancia núm. 1 de Aoiz demanda contra Asistencia Clínica Universitaria de Navarra S.A., Acunsa, en reclamación de la vigencia de contrato de seguro, sin que proceda excluir la obesidad para todas las garantías contratadas, y condena al pago de 9.589,50 euros, más el importe de las facturas que la Clínica Universitaria emita como consecuencia de la intervención quirúrgica de Bay-pass gástrico, con los desde 2 de abril de 2015, e imposición de costas.
La compañía de seguros demandada compareció en contestación por la que resistía de modo pleno la demanda, aduciendo la ausencia de cobertura de la póliza entre partes por la preexistencia y/o no comunicación del riesgo protegido ya actualizado.
La sentencia del Juzgado de 12 de julio de 2017 resolvió estimar parcialmente la demanda, condenando a Acunsa al pago al actor de la cantidad de 9.589,55 euros en concepto de facturas ya abonadas, así como a las que las la Clínica Universitaria emita como consecuencia de la intervención quirúrgica de By-pass gástrico a que se ha sometido el Sr. Raimundo, sin intereses y pronunciamiento de reembolso en costas.
La demandada Acunsa ha interpuesto recurso de apelación, sosteniendo la procedencia de la estimación íntegra de su demanda, con intereses de mora y costas, frente a lo que ha deducido el demandante Sr. Raimundo su escrito de oposición, sin impugnación de la sentencia.
Planteada prueba documental en segunda instancia la parte recurrida, fue rechazada por la Sala en auto de 20 de diciembre de 2017.
Fáctico
La relación de hechos probados se obtiene de la fundamentación de la sentencia de instancia, que ha valorado la prueba documental, el interrogatorio del actor, y la testifical de la Dra. Piedad :
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- El actor, Raimundo, tenía suscrita póliza de seguro médico de hospitalización núm. NUM000, con Asistencia Clínica Universitaria de Navarra S.A., Acunsa, de fecha 1 de abril de 2003, que es el documento núm. 2 acompañado con la contestación de la demanda, al que se hace aquí expresa remisión.
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- Para la formulación del contrato de seguro, Acunsa sujetó al tomador asegurado a uno cuestionario de salud, y en el del demandante, en el lugar que indagaba sobre "Ha padecido o padece trastornos metabólicos o endocrinológicos?: diabetes, pérdida de peso importante no bien explicada, obesidad, otras. Señale cuál y cuándo", señaló la casilla correspondiente al "No", firmando el 25 de marzo de 2003.
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- El actor, que mide 1,91 m, tuvo sobrepeso desde joven, y desde los 25 años de edad fue engordando hasta colocarse, con un periodo en que consiguió bajar a 115 kg por dieta hipocalórica, entre los 135-140 kg, situación en que suscribió el cuestionario y contrató la póliza de seguro del caso, siendo diagnosticado por primera vez de obesidad grado II en el informe médico de 30 de julio de 2004, cuando pesaba 142 kg (IMC 38,9).
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- El 27 de mayo de 2006 se diagnosticó al Sr. Raimundo de obesidad mórbida (para su altura, a partir de 145,56 kg; IMC 40-49,9), y tras el fracaso de un tratamiento conservador de dieta y ejercicio, por las complicaciones asociadas, el 19 de enero de 2015, se recomendó por el Dr. Juan Manuel, someterse a una intervención quirúrgica bariátrica.
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- El actor ha pagado facturas por importe de 9.589,55 euros por la intervención quirúrgica (by-pass gástrico) que se le practicó, siguiendo la indicada prescripción, en la Clínica Universitaria de Navarra.
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- La demandada se ha negado a cubrir la anterior intervención por alegar preexistencia de la lesión no advertida por el asegurado, y ha procedido a comunicarle una nueva póliza, en que se excluye la garantía de las enfermedades derivadas de la obesidad.
El recurso de apelación sostiene el error en la valoración de la prueba de la juzgadora a quo, aunque no queda claro en qué consiste, dado que el primer ordinal de motivos se dedica a criticar la apreciación judicial a propósito de las consecuencias de haber respondido negativamente el actor en el cuestionario de salud, según se consigna en el punto 2 del relato de hechos anterior. Lo anterior es valorativo y no fáctico, esto es, si la obesidad, que entre otros términos se encontraba en una de las preguntas del formulario de Acunsa es un concepto vulgar o un diagnóstico médico.
Si las preguntas del formulario de Acunsa se refieren a "circunstancias" o a "enfermedades", no es una cuestión de hecho, como lo es el tenor literal de las preguntas, y lo que históricamente consta que se respondiera, y a ello se concederá atención en la censura del Derecho aplicado.
La relación fáctica resumida en los 6 puntos antecedentes queda, pues, incólume en esta segunda instancia, dado que el tribunal no puede ex officio volver a valorar la prueba practicada, sino revisar la adecuación a los criterios de probática de la sentencia apelada, que en el caso concreto son de máximas de experiencia en cuanto a la sinceridad y credibilidad objetiva de una testigo, y a la semántica, contexto y ámbito históricosocial, en cuanto a los documentos, con el único aspecto relativamente normativo, por la tasa legal finalista de la valoración del interrogatorio de parte. Y siempre guiados por la expresa alegación del apelante, el cual argumente que algún hecho o perfil de un hecho, sobra, falta, o debe modificarse, sin alegar cuestiones nuevas.
Límite
La pretensión actora es de cumplimiento del contrato de seguro de enfermedad y para asistencia de hospitalización, que vincula al actor y a Acunsa, fundada en arts. 1, 2, 80 y 81 LCS, y en general en el bloque legal del Derecho de obligaciones.
La entidad demandada resiste por la patología de quien reclama al contratar en 2003, fundando nulidad del contrato por ausencia de causa, al no haber aleatoriedad al asegurar un quebranto de salud ya padecido (cfr.: arts. 4 y 10 pfo.1º LCS) (i); por mendacidad en las respuestas de la declaración de salud del cuestionario para la contratación ( art. 10 pfo. 1º LCS) (ii); por la facultad de rescisión del contrato de seguro ex art. 10 pfo. 2º LCS, por la reserva mental del riesgo que debe ser asegurado (iii); y por la ausencia de comunicación del asegurado de circunstancia agravante de los factores declarados en el cuestionario, conforme art. 11 LCS (iv).
En realidad, los dos...
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