STSJ Comunidad de Madrid 454/2019, 4 de Julio de 2019
| Ponente | MARIA ASUNCION MERINO JIMENEZ |
| ECLI | ES:TSJM:2019:4581 |
| Número de Recurso | 528/2018 |
| Procedimiento | Procedimiento ordinario |
| Número de Resolución | 454/2019 |
| Fecha de Resolución | 4 de Julio de 2019 |
| Emisor | Sala de lo Contencioso |
Tribunal Superior de Justicia de Madrid
Sala de lo Contencioso-Administrativo
Sección Sexta
C/ General Castaños, 1, Planta Baja - 28004
33009710
NIG: 28.079.00.3-2018/0011809
Procedimiento Ordinario 528/2018
Demandante: DKV SEGUROS Y REASEGUROS SAE
PROCURADOR D./Dña. BEATRIZ MARTINEZ MARTINEZ
Demandado: MINISTERIO DE ECONOMIA, INDUSTRIA Y COMPETITIVIDAD
Sr. ABOGADO DEL ESTADO
Recurso núm: 528/2018
Ponente: Doña María Asunción Merino Jiménez
SENTENCIA Nº 454
Presidente:
D./Dña. Mª TERESA DELGADO VELASCO
Magistrados:
D./Dña. Mª ANGELES HUET DE SANDE
D./Dña. María Asunción Merino Jiménez
D./Dña. JOSE RAMON GIMENEZ CABEZON
D./Dña. LUIS FERNÁNDEZ ANTELO
En Madrid, a cuatro de julio de dos mil diecinueve.
VISTO el presente recurso contencioso-administrativo núm. 528/2018 promovido por Doña Beatriz Martínez Martínez, Procuradora de los Tribunales y de DKV SEGUROS Y REASEGUROS, S.A.E ( en adelante, DKV), contra la resolución del Subsecretario General Técnico actuando por delegación del Secretario de Estado de Economía y Apoyo a la Empresa, de fecha 20 de marzo de 2018, por la que se estima parcialmente el recurso de alzada interpuesto por la entidad DKV frente a la resolución del Director General de Seguros y Fondos de Pensiones de 31 de marzo de 2017. Habiendo sido parte en autos la Administración demandada representada por el Abogado del Estado.
La referida parte actora promovió el presente recurso contencioso-administrativo contra la resolución reseñada, y seguido el cauce procesal previsto legalmente, cada parte interviniente despachó, en el momento oportuno y por el orden legal conferido, el trámite correspondiente de demanda y de contestación, en cuyos escritos, y conforme a los hechos y razonamientos jurídicos consignados, suplicaron respectivamente la estimación de la demanda y la desestimación de ésta, en los términos que figuran en aquéllos.
Seguido el proceso por los cauces legales, y efectuadas las actuaciones y los trámites que constan en los autos, quedaron estos pendientes de señalamiento para votación y fallo, que ha tenido lugar el día 3 de julio de dos mil diecinueve.
Siendo Ponente la Magistrada Ilma. Sra. Doña María Asunción Merino Jiménez
Es objeto del presente recurso la resolución del Subsecretario General Técnico actuando por delegación del Secretario de Estado de Economía y Apoyo a la Empresa, de fecha 20 de marzo de 2018, por la que se estima parcialmente el recurso de alzada interpuesto por la entidad DKV frente a la resolución del Director General de Seguros y Fondos de Pensiones de 31 de marzo de 2017.
Como antecedentes de la resolución recurrida constan en autos los siguientes:
En cumplimiento de la Orden de Inspección 36/2016, de 8 de junio de 2016, se llevaron a cabo actuaciones inspectoras en la entidad DKV, documentadas en el Acta de inspección 11 de octubre de 2016.
Las conclusiones del acta de fecha 11 de octubre de 2016 que fueron recurridas por la interesada en alzada fueron las Conclusiones Primera, Tercera y Cuarta.
En lo que a este litigio interesa, la Conclusión Cuarta es del siguiente tenor literal:
La cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes es contraria al artículo 10 de la Ley 50/80 de 8 de octubre, de contrato de seguro porque no valora en ningún momento la obligación que tiene la entidad aseguradora de someter a cuestionario médico sino que, por el contrario, directamente carga contra el tomador del seguro el deber de declarar cualquier tipo de lesión, enfermedad excluyendo de cobertura en caso contrario cuando el artículo 10 exonera de deber de declaración si no existe cuestionario o, si existiendo, esas circunstancias no han sido incluidas en el cuestionario.
En materia de enfermedades no conocidas ni sospechadas por el asegurado, la entidad establece una cláusula de indisputabilidad de un año pero este plazo no puede admitirse dado que es imposible que el tomador del seguro pudiera declararlas en el cuestionario de salud al desconocer su existencia y precisamente el propósito de un seguro de asistencia sanitaria es la cobertura frente al riesgo de enfermedad. Por lo tanto desde el inicio del contrato han de estar cubiertas y en todo caso es la entidad aseguradora la que tendrá que determinar que síntomas pueden anticiparlas e incluir esa pregunta en el cuestionario de salud si realmente quiere excluir de cobertura casos concretos.
La resolución recurrida de fecha 20 de marzo de 2018 estima parcialmente el recurso de alzada y establece como Conclusión Segunda, de interés para este recurso:
Cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes.
En relación al apartado D), relativo a la cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes, se desestima la alegación al entender que la cláusula discutida, y la modificación propuesta, continúa siendo contraria al artículo 10 de la Ley de Contrato de Seguro, y podría ser declarada nula por el Tribunal Supremo al generar, en contra de las exigencias de la buena fe, un perjuicio importante e injustificado en los derechos y obligaciones de ambas partes.
En relación con el apartado Segundo (enfermedades no conocidas ni sospechadas por el asegurado) la resolución recurrida establece:
"....En virtud de la mencionada cláusula no quedarían cubiertos las enfermedades desconocidas por el tomador antes de contratar la póliza si se manifiesta dentro del primer año del contrato de seguro. Por lo tanto, esta cláusula va en contra de la regulación sobre el deber de declaración del riesgo del tomador del seguro contenido en el artículo 10 que, como se ha explicado, se configura como un deber de contestación a las preguntas formuladas por la entidad aseguradora. La autonomía de la voluntad de las partes que invoca la entidad recurrente operaría siempre que se encuentre dentro de los límites de la legalidad y, en este caso, la cláusula va en contra de la Ley de Contrato de Seguro que tiene carácter imperativo salvo que las cláusulas contractuales sean
más beneficiosas para el asegurado. En este caso, establecer como exclusión a "toda clase de enfermedades, lesiones, dolencias o estados o condiciones de salud preexistentes y sus consecuencias, así como los defectos físico-congénitos y los que se deriven de accidentes o enfermedades y sus secuelas que sean de origen anterior a la fecha de inclusión de cada asegurado en la póliza" perjudica al asegurado y por lo tanto se debe entender que es una cláusula contraria a la Ley de Contrato de Seguro.
Esta cláusula puede ser declarada abusiva por el Tribunal Supremo al restringir los derechos de los asegurados al poder la entidad aseguradora rechazar siniestros siempre que demostrase que, por ejemplo, existían enfermedades, lesiones, dolencias o estados o condiciones de salud preexistentes aunque fuesen desconocidas por el tomador. Entiende esta parte que la entidad aseguradora si quiere valorar el riesgo debe someter al tomador tanto a un cuestionario médico y, en su caso, si requiere de más información, a un reconocimiento médico. Lo que crea un desequilibrio importante e injustificado en los derechos y obligaciones de las partes y va en contra de las exigencias de buena fe en la relación negocial es predisponer una cláusula con capacidad para rechazar cualquier pretensión indemnizatoria del tomador en un seguro de enfermedad. Pensemos por ejemplo que DKV podría rechazar, en virtud de la cláusula controvertida, los siniestros que ocurriesen siempre que demostrase que existían enfermedades, lesiones, dolencias o estados o condiciones de salud preexistentes aunque fuesen desconocidas por el tomador. Además, la entidad no se limita a excluir en caso de enfermedades preexistentes, (estaría limitado el caso de rechazo de siniestros a que existiera una enfermedad) sino también excluye los supuestos más genéricos como dolencias, estados o condiciones de salud."
La parte recurrente solicita en la demanda que se declare nula la Resolución recurrida dictada en fecha 20 de marzo de 2018, en la parte en la que ésta desestima la alegación efectuada por DKV Seguros en el sentido de que la cláusula discutida no es contraria a Derecho, ratificando así el criterio expuesto en este punto en la Resolución de 31 de marzo de 2017 por la que se obliga a DKV Seguros a modificar las cláusulas contractuales que excluyen de cobertura las enfermedades preexistentes y, previos los trámites legales oportunos, se dicte Sentencia por la que se revoque dicha Resolución y se declare que las cláusulas contractuales incluidas por DKV Seguros en sus pólizas, según las cuales están fuera de cobertura las patologías anteriores a la formalización del contrato de seguro, se ajustan a Derecho.
Fundamenta su pretensión alegando, en esencia, que dicha cláusula, amparada por el artículo 4 de la LCS, se puede enmarcar dentro de la libertad de pactos, no siendo lesiva para los asegurados. Sostiene que con ella se evita la nulidad completa del contrato, solución que sería desmesurada, limitando de manera objetiva el riesgo y excluyendo aquello que tendría un origen anterior. La falta de cobertura para las patologías preexistentes debe constar de manera expresa en la póliza, puesto que la aseguradora podría aceptar la cobertura de esos riesgos ya manifestados, dependiendo esto de su exclusiva y soberana voluntad expresada en el contrato. La pérdida de la indemnización, en caso de ocultación de datos por parte del tomador o asegurado, no es preciso que sea recogida como cláusula contractual puesto que es un precepto legal de aplicación directa. Alega también que es constante la doctrina de distintas Audiencias Provinciales de considerar irrelevante la existencia de un cuestionario de salud previo para excluir de cobertura las enfermedades preexistentes y sus consecuencias.
La...
Para continuar leyendo
Solicita tu prueba
-
ATS, 17 de Enero de 2020
...de la Sala de lo Contencioso-administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid fecha 4 de julio de 2019, dictada en el recurso n.º 528/2018. ) Declarar que la cuestión que presenta interés casacional objetivo consiste en determinar si, a la vista de los artículos 4 y 10 de la Ley 5......
-
STS 1691/2020, 9 de Diciembre de 2020
...dictada por la Sección Sexta de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Madrid, en el recurso número 528/2018, sobre cláusulas de contrato de seguro, en el que ha intervenido como parte recurrida la Administración del Estado, que ha estado representada ......