STSJ Aragón 38/2019, 30 de Enero de 2019
| Ponente | JOSE ENRIQUE MORA MATEO |
| ECLI | ES:TSJAR:2019:261 |
| Número de Recurso | 806/2018 |
| Procedimiento | Recurso de suplicación |
| Número de Resolución | 38/2019 |
| Fecha de Resolución | 30 de Enero de 2019 |
| Emisor | Sala de lo Social |
000038/2019
Rollo número 806/2018
Sentencia número 38/2019
A.
MAGISTRADOS ILMOS. Sres:
D. JOSE ENRIQUE MORA MATEO
D. CESAR ARTURO DE TOMAS FANJUL
D. JUAN MOLINS GARCIA-ATANCE
En Zaragoza, a treinta de enero de dos mil diecinueve.
La Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Aragón, compuesta por los Sres. indicados al margen y presidida por el primero de ellos, pronuncia en nombre del REY esta
S E N T E N C I A
En el recurso de suplicación núm. 806 de 2018 (Autos núm. 984/2017), interpuesto por la parte demandante
D. Argimiro, contra la sentencia dictada por el Juzgado de lo Social número CUATRO de Zaragoza, de fecha 19 de octubre del 2018 ; siendo demandado el SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD (Gobierno de Aragón), sobre reintegro de gastos. Ha sido ponente el Ilmo. Sr. D. JOSE ENRIQUE MORA MATEO.
Según consta en autos, se presentó demanda por D. Argimiro, contra el Servicio Aragonés de Salud (Gobierno de Aragón), sobre reintegro gastos, y en su día se celebró el acto de la vista, habiéndose dictado sentencia por el Juzgado de lo Social nº cuatro de Zaragoza, de fecha 19 de octubre del 2018, siendo el fallo del tenor literal siguiente:
"Que debo desestimar la demanda interpuesta por D. Argimiro, contra el SERVICIO ARAGONÉS DE SALUD (GOBIERNO DE ARAGÓN), absolviendo a este organismo de la pretensión deducida en su contra".
En la citada sentencia y como hechos probados se declararon los del tenor literal:
"PRIMERO: D. Argimiro fue intervenido quirúrgicamente el 20 de diciembre de 2016 en Hospital Miguel Servat de un desprendimiento de retina de ojo izquierdo. Se realizó una Vitrectomia microincisional con endolaser y SF6 al 22%. Como complicación postoperatoria apareció un pliegue macular con disminución de AV en dicho ojo (0,2). En consulta del Salud en enero de 2017 se le pautó esperar dos o tres meses por si se producía una resolución espontánea del mismo y en caso contrario, intervenir. El asegurado realizó una consulta posterior, el 20 de enero, en un facultativo privado, Dr. Cascante, que planteó reintervención y por su dificultad le indicó distintos Centros que podrían realizarla. El paciente consultó en el IMO de Barcelona, donde lo visitaron el 25
de enero y le operaron mediante nueva vitrectomia el 31 de había corregido el pliegue y la AV era de 0,6 con corrección.
Tras la intervención el actor acudió a dos visitas de revisión los días 21 de diciembre y 28 de diciembre en la que el actor aqueja una mancha en la visión. En una nueva visita, a instancia del actor el 10 de enero fue fue diagnosticado el pliegue en esa zona macular.
El actor abonó al Instituto de cirugía Ocular de Barcelona 408 euros por pruebas diagnósticas en fecha 25-1-2017 y 6.746 euros por la vitrectomia practicada en fecha 31-1-17.
El resto de la suma reclamada obedece a gastos de desplazamiento, hotel y manutención por la estancia en Barcelona.
En fecha 12-7-17 el actor reclamó al Gobierno de Aragón la cantidad de 7.801,73 euros por la asistencia recibida en el IMO de Barcelona y en fecha 26-10-17 fue desestimada por la Directora del Servicio Provincial de Sanidad del Gobierno de Aragón.
El actor ha interpuesto reclamación previa el 20-10-17.".
Contra dicha sentencia se interpuso recurso de suplicación por la parte demandante, no siendo impugnado dicho escrito por la parte demandada.
El recurso de la parte demandante impugna la sentencia dictada, mediante la formulación de Motivos de revisión fáctica y de infracción jurídica sustantiva, para que se revoque la misma y se declare su derecho al reintegro de gastos médicos en cuantía de 7.801'72, por intervención quirúrgica realizada en clínica privada por urgencia vital.
Por el cauce procesal previsto en el ap. b) del art. 193 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social (LRJS ), pretende el recurso la revisión del Hecho Probado Primero de la sentencia, con apoyo probatorio en la documental que señala, informe médico, revisión que no procede porque no se funda en auténtica prueba documental sino en informe de médico particular que, para facultar la revisión en suplicación, debió acceder al proceso como prueba pericial. Por otro lado no tiene la relevancia necesaria para modificar el tenor de la sentencia, pues el término plantear, en el contexto en que se utiliza, equivale o es análogo al de prescribir (término que prefiere el recurrente), pautar o aconsejar. Del mismo modo que los facultativos de la sanidad pública pautaron, aconsejaron, plantearon o, también, prescribieron, una espera de dos o tres meses, antes de la reintervención quirúrgica del desprendimiento de retina.
Al amparo del art. 193 c) de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la Jurisdicción Social (LRJS ), denuncia el recurso infracción de lo dispuesto en el art. 5 del RD 63/1995, y de la jurisprudencia, con cita de las SsTS de 47-2007, r. 2215/06, y de 8-5-2011 .
Como dice la STS de 27-1-2015, rcud. 138/14, "el proceso de reintegro de gastos por asistencia sanitaria es un proceso que versa necesariamente de modo indirecto, pero necesario, sobre el reconocimiento o denegación del derecho a una prestación de la Seguridad Social", establecida en el art. 42 .1 .a de la LGSS /2015, pues se reclama el "valor de la prestación de la asistencia sanitaria que el beneficiario o sus familiares han decidido recibir por servicios ajenos a la Seguridad Social, bien porque ésta la denegó indebidamente, bien porque razones de urgencia vital obligaron a prescindir de los servicios asignados por la Gestora.
La STS de 31-1-2012 sobre el concepto de urgencia vital, hacia el que gravita la cuestión nuclear de esta reclamación de reintegro de gastos, señala: el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital" sino que utilice también la fórmula (asistencia) "urgente e inmediata y de carácter vital", significa que "el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente".
Esta Sentencia, por tanto, amplía considerablemente el concepto de asistencia urgente, que pasa a ser no sólo la imprescindible para mantener la vida, sino que también va referida a la asistencia médica de "suma importancia o trascendencia" para la salud del paciente. "Expresiones -dice- que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida".
El vigente art. 9 de la Ley 16/2003 dispone que "Las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél".
Medios que son los indicados en el R. Decreto 1030/2006, que desarrolla la cartera de servicios del Sistema
Nacional de Salud, cuyo art. 4.3 dispone:
"La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En esos...
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