SAP Guipúzcoa 52/2018, 14 de Mayo de 2018
| Ponente | JUANA MARIA UNANUE ARRATIBEL |
| ECLI | ES:APSS:2018:534 |
| Número de Recurso | 3337/2017 |
| Procedimiento | Civil |
| Número de Resolución | 52/2018 |
| Fecha de Resolución | 14 de Mayo de 2018 |
| Emisor | Audiencia Provincial - Guipúzcoa, Sección 3ª |
AUDIENCIA PROVINCIAL DE GIPUZKOA - SECCIÓN TERCERA
GIPUZKOAKO PROBINTZIA AUZITEGIA - HIRUGARREN SEKZIOA
SAN MARTIN 41-2ª planta - C.P./PK: 20007
Tel.: 943-000713
Fax / Faxa: 943-000701
NIG PV / IZO EAE: 20.05.2-16/003263
NIG CGPJ / IZO BJKN :20069.42.1-2016/0003263
Recurso apelación procedimiento ordinario LEC 2000 / Proz.arr.ap.2L 3337/2017
O.Judicial origen / Jatorriko Epaitegia : Juzgado de Primera Instancia nº 5 de Donostia / Donostiako Lehen Auzialdiko 5 zk.ko Epaitegia
Autos de Procedimiento ordinario 259/2016 (e)ko autoak
Recurrente / Errekurtsogilea: DKV SEGUROS Y REASEGUROS S.A.
Procurador/a/ Prokuradorea:JUAN CARLOS FERNANDEZ SANCHEZ
Abogado/a / Abokatua:
Recurrido/a / Errekurritua: María Cristina
Procurador/a / Prokuradorea: MERCEDES PAGOLA VILLAR
Abogado/a/ Abokatua: JOSE ANGEL ZUGASTI BLAZQUEZ
S E N T E N C I A Nº 52/2018
ILMOS/AS. SRES/AS.
Dª. JUANA MARIA UNANUE ARRATIBEL
Dª. MARIA DEL CARMEN BILDARRAZ ALZURI
D. JORGE JUAN HOYOS MORENO
En DONOSTIA/SAN SEBASTIAN, a 14 de mayo de 2018
La Audiencia Provincial de Guipúzcoa-Sección Tercera, constituída por los Sres. que al margen se expresan, ha visto en trámite de apelación los presentes autos civiles del Juzgado de 1ª Instancia nº 5 de San Sebastián a instancia de DKV Seguros y Reaseguros S.A., apelante, representado por el Procurador Juan Carlos Fernández Sánchez y defendido por la Letrada María Laguens contra María Cristina, apelada, representada por la Procuradora Mercedes Pagola Villar y defendida por el letrado Jose Angel Zugasti, todo ello en virtud del
recurso de apelación interpuesto contra SENTENCIA dictada por el mencionado Juzgado en fecha 27 de junio de 2017 .
Por el Juzgado de Primera Instancia número 5 de San Sebastián, se dictó SENTENCIA con fecha 27 de junio de 2017, que contiene la siguiente parte dispositiva:
"Estimando la demanda interpuesta por María Cristina, representada por la Procuradora de los Tribunales MERCEDES PAGOLA VILLAR, contra DKV SEGUROS Y REASEGUROS S.A. ESPAÑOLA, representado por el Procurador de los Tribunales JUAN CARLOS FERNÁNDEZ SÁNCHEZ, condeno a:
-
- Que la demandada indemnice a la actora en la cantidad de ocho mil trescientos cuatro euros y ochenta y ocho céntimos (8.304,88 €).
-
- Que la demandada indemnice también a la actora en lo que representen los intereses calculados sobre el indicado crédito desde el 4 de marzo de 2016 hasta el definitivo pago, al tipo del interés legal del dinero incrementado en un cincuenta por ciento, siendo el tipo del veinte por ciento anual si se pagara después del 4 de marzo de 2018.
-
- Que la demandada reembolse todas las costas procesales. "
Notificada a las partes la resolución de referencia, se interpuso recurso de apelación contra ella, que fué admitido y previa la formulación por las partes de los oportunos escritos de alegaciones, se elevaron los autos a este Tribunal, dictándose resolución señalando el día 11 de mayo de 2018 para la deliberación y votación .
Con fecha 17 de octubre se produce en virtud del Real Decreto 902/2017 la transformación de la Sección 3º con competencias en Civil y Pnela en Sección exclusiva Penal desde dicha fecha y con competencia exclusiva en materia de Violencia sobre la Mujer, si bien debiendo continuarse la tramitación de los asuntos civiles que hubieran entrada en la Sección hasta dicha fecha, en que la misms estaba constituida por cuatro Magistrdao pasando a quedar constituida por tres Magistrado que ahora conforman la Sección.
VISTO.- Siendo Ponente en esta instancia la Iltma. Sra. Magistrada Dª JUANA MARIA UNANUE ARRATIBEL
Se aceptan los de la resolución recurrida en lo que no se opongan a los que a continuación se exponen y ;
En el recurso de apelación se plantea como preliminar los errores de hecho como que la sentencia parte de la ausencia de firma de las condiciones generales por el tomador y obvia el examen de la inclusión en el cuadro médico de DKV del facultativo que efectuó la intervención, ello constituye el motivo sustancial de oposición a la pretensión de la actora y que se añadió en un momento posterior, una segunda causa de oposición el origen anterior a la contratación de la lesión intervenida.
Del examen de las condiciones aportadas, tanto generales como particulares, estan debidamente firmadas por el tomador.
Y en cuanto al fondo, que no cabe interpretar como limitativa la claúsula de acceso a las coberturas sea a través de los servicios sanitarios sino que la misma es delimitadora y al cuadro médico de la misma en que ha de estar integrado el facultativo.
Igualmente, el apelante reitera la omisión en el cuestionario de la preexistencia de la lesión.
Por lo que ha de desestimarse la demanda.
En la demanda se relata que la actora, Dª María Cristina, es asegurada y titular de una póliza de seguros médicos con la compañia DKV Seguros y Reaseguros S.A..
Que las garantías y coberturas aseguradas por la póliza en sus condiciones particulares incluyen la asistencia sanitaria primaria, especialistas y medios de diagnóstico y la hospitalización médico y quirurgica, las unicas exclusiones son aquellas referidas a consecuencias derivadas de accidentes de circulación.
Con la emisión de la póliza se entregó tarjeta DKV Medi-Card para identificarse con ella como asegurado de la demandada.
En fecha 24 de noviembre de 2.015 la actora acude el centro hospitalario concertado con la aseguradora aquejada de fuertes dolores y en Policlinica Gipuzkoa, tras identificarse con la tarjeta antes mencionada, le
asigna como facultativo de referencia de DR . Mauricio, que pertenece al cuadro de DKV, el cual decide someterle a una RMN de la columna lumbar.
Tras efectuar la misma se notifica al Dr Mauricio la existencia de una gran hernia discal extruida L4-L5 que protuye con carácter dorsal paramedial produciendo severa estenosis del canal espinal a este nivel y porción superior y medial del receso lateral L% izquierdo.
Que el Dr Mauricio le remite a otro médico, incluido en el cuadro médico de DKV y en el de la Policlinica, para su tratamiento definitivo.
El día 3-12-2.015 en nueva visita el DR Mauricio insiste en ir al Dr Pelayo como especialista y único facultativo que utiliza técnicas no invasivas ni lesivas.
El 9 -12-2.015 el Dr Pelayo perteneciente al cuadro médico de DKV y con conocimiento de la aseguradora, pasa consulta a la actora y el 17 de febrero de 2.016 ante el empeoramiento decide intervenir quirúrgicamente a la paciente.
Cumple con el protocolo establecido por DKV que es poner en conocimiento y solicitar la correspondiente autorizaciòn, así como efectuar la comprobación de que no se presentaba episodios similares con anterioridad a la contrataciòn de la póliza.Se programa la operación el 4-3-2.016.
Dos días antes de la intervenciòn el 2 de marzo de 2.016 la actora recibe comunicaciòn de la demandada denegando su autorizaciòn para la intervenciòn en base a dos motivos" que la intervención ha sido programada por médico ajeno a nuestro cuadro médico, teniendo que prescribir un médico que forme parte de DKV y porque la prueba no esta incluida dentro de las coberturas reflejadas en las condiciones particulares de la póliza que tiene suscritoas con nuestra entidad".
Que el esposo de la actora, titular de la póliza, formula reclamación ante la negativa y en la contestación de 3 de marzo de 2.016 se reafirmaran en la negativa por las mismas razones.
Que la actora aquejada de fuertes dolores y sin tiempo de acudir a la sanidad pública con listas de espera de hasta seis meses y en la confianza que le suscitaba el Sr Pelayo se sometió a la operación programada el 4 de marzo, recibiendo el alta al día siguiente, generándose una factura de 8.304, 88 euros.
Que se ha denegado la autorización por la demandada no teniendo la misma reparos en afirmar que Dr Pelayo no pertenece a su cuadro médico cuando lo cierto es que ha estado el mismo ha estado tratando a la actora por cuenta de su aseguradora, como consta en el certificado de fecha 2 de febrero de 2.016, así como con la relación de intervenciones que como profesional ha practicado en la Policlinica de Gipuzkoa, facturando las misma a DKV y utilizando los quirofanos de la misma.
Que la prueba estaba incluida en la condiciones particulares de la póliza, en el apartado 4-6 de las Condiciones Generales, y se incumple por la aseguradora su obligaciòn de que no hubiera profesional o centro como pone en las condiciones generales sera facilitado en la localidad donde este pueda realizarse a elección del asegurado.
Por lo que se entiende que se ha acreditado que:
.- el Dr Pelayo esta en el cuadro médico de DKV.
.- que la intervención se encuentra incluida dentro de las prestaciones contratadas en la póliza, documento 20.
.-la negativa constituye un incumplimiento contractual.
.- ante los dolores e imposibilidad de hacer vida normal la actora decide someterse a la operación.
En los fundamentos de derecho se alude a las condiciones generales de la póliza, 1.089 y siguientes del C.Civil y art 1, 3, 18 de la L.C.S .
En la contestación se solicita la desestimación de la demanda y se alude al incumplimiento en la contestación al cuestionario de salud previa a la suscripción de la póliza, la prestación se efectuó por facultativo ajeno a la aseguradora al ser el Dr Pelayo ajeno al cuadro médico de DKV.
En la sentencia se estima la demanda.
En la resolución recurrida, tras los hechos probados, en los fundamentos de derecho señalar que en el primero se efectua un examen o resumen de la prueba practicada, en el segundo analiza la naturaleza del contrato que vincula a las partes y sus claúsulas, así como la existencia de claúsulas limitativas, tercero la preexistencia de una afección y en el cuarto los intereses.
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